Мой Врачебный Журнал


Кафедра хирургических болезней №2  
Оренбургской Государственной Медицинской Академии

АФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ  У РАНЕНЫХ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМ ПЕРИТОНИТОМ.

Б.Г. Нузов, А.П. Гончар-Зайкин

Острая печеночно-почечная недостаточность является одним из наиболее грозных осложнений при огнестрельном перитоните,  усиливает эндогенную интоксикацию у раненых в живот. По данным разных авторов (С.Н. Ступак, А.Г. Тышко, 1982; В.А. Попов, 1985; И.П. Саламатин, 1990; М.Д. Сычев, 1994) печеночно-почечная недостаточность является причиной смерти у 10-46% раненых.

По нашим данным, из 108 раненых в живот печеночно-почечная недостаточность при прогрессирующем огнестрельном перитоните развилась у 32 раненых (29,6%).

Основными патогенетическими факторами развития острой печеночно-почечной недостаточности у раненых с огнестрельным перитонитом является нарушения гемодинамики, вызванные воздействием ранящего агента, посттравматическим шоком различной степени тяжести, кровопотерей, гипоксией и ишемией паренхиматозных органов с последующим развитием дистрофических и некробиотических процессов в них. Нельзя также не отметить повреждающего влияния на печень и почки, возникающего во время ранения и хирургического вмешательства ацидоза, выброса в кровь катехоламинов, гистамина, брадикинина, повышенной секреции альдестерона и антидиуретического гармона (Р.Н.Лебедева, 1979; С.В.Грачев, Е.И.Асташкин, 1999).

По тяжести течения ОППН разделяют на субклиническую (субкомпенсированную) и клиническую (декомпенсированную) формы. Субклиническая встречается в 78-80% случаев прогрессирующего огнестрельного перитонита и может непосредственно переходить в клинический вариант заболевания. Субкомпенсированная форма всегда начинается стадией компенсации печеночно-клеточной недостаточности, которая зачастую просматривается. Большое значение в диагностики признаков ОППН имеет исследование сывороточных ферментов (АЛТ, АСТ, ЛДГ). Весьма информативными мы считаем антипириновый тест и бромсульфалеиновую пробу. Выявление печеночной недостаточности на этой стадии позволяет своевременно назначить патогенетическое лечение и осуществлять мониторинг функции печени. Повышение содержания непрямого билирубина, мочевины, аммиака, креатинина, среднемолекулярных соединений, появление признаков почечной недостаточности (снижение плотности и  показателя экскреции мочи, повышение осмолярности плазмы и отношения осмолярности плазмы к осмолярности мочи), при неадекватной терапии свидетельствует о развитии декомпенсированной стадии ОППН.

По статистике разных авторов, консервативное лечение ОППН эффективно лишь у 10-25% больных, а летальность даже при применении активных методов детоксикации составляет 60-70% (А.И. Сидоров, 1992; М.А. Михальчук, О.Н. Эргашев, 1996).

Показания, к имеющимся в настоящее время двум направлениям афферентного лечения эндогенной интоксикации при огнестрельном перитоните: диализу и сорбции, при развитии клинической формы ОППН, приобретают особую сложность. Это обусловлено тем, что гемодиализ моделирует выделительную функцию почек и основан на выведение водо-растворимых веществ, в то время как гемосорбция предполагает выведение нерастворимых в воде токсинов путем их сорбции, моделируя детоксикационную функцию печени. Однако считается противопоказанным проведение гемодиализа при повреждении печеночной функции (Н.А. Лопаткин, И.Н. Кучинский, 1972). Комбинированное многократное применение гемосорбции и гемодиализа приводит к раннему развитию анемии, тромбоцитопении, гипопротеинемии, как проявление отрицательных влияний гемосорбции.

Для достижения наибольшего лечебного эффекта и устранения недостатков многократного применения гемосорбции и гемодиализа нами был применен       мочевино-билирубиновый индекс, предложенный Михальчуком и О.Н. Эргашевым (1994).

Мочевино-билирубиновый индекс (МБИ) – это числовая величина, которая является частным из соотношения степени повышения концентрации мочевины (азотемия) и общего билирубина в плазме крови. Степень азотемии и билирубинемии выражается в виде коэффициентов, округленных до целых чисел, полученных из отношения величин концентраций данных метаболитов в определенный момент к их величинам в норме. За норму концентрации общего билирубина принято – 20 мкмоль/л, мочевины – 8 ммоль/л. МБИ меньше единицы свидетельствует о печеночной фазе интоксикации и диктует необходимость применения печеночного варианта очистки крови, т.е. гемосорбции. Приближение к единице или единица свидетельствуют о переходе интоксикации в почечную фазу, и указывает на необходимость проведения гемодиализа.

Рассчитывая в динамики коэффициенты по мочевине и билирубину у каждого раненого, их значение можно выразить графически в виде двух кривых, пересечение которых укажет на величину МБИ равного единице.

 Таким образом, использование МБИ в определении показаний к гемиодиализу и гемосорбции, а также к комплексному  применению этих методов у раненых с прогрессирующим течением огнестрельного перитонита, сопровождающимся ОППН, позволяет  улучшить  результаты афферентной терапии и избежать осложнений экстракорпоральной детоксикации

 

Источник: Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. трудов  научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа. Оренбург 2000,


Warning: parse_url() expects exactly 1 parameter, 2 given in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1196

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/sp-blok.php:2) in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1200