Кафедра хирургических болезней №2 
Оренбургская Государственная Медицинская Академия

К  ПРОБЛЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

Б.Г. Нузов, Е.В. Ващенко, А.В. Бородулин

На протяжении всего времени развития хирургии проблема патогенеза и лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей находится в центре пристального внимания клиницистов (И.Г.Лещенко, Ю.Г.Лещенко, 1986;  Я.Н. Шейхет с соавт., 1988; Б.Г. Нузов, 1991, М.В. Козарезов, 1995;   H. Chefensteiner 1971; L. Forresst 1983 et al.).  Примерно 51,8% коечного фонда хирургических стационаров России по данным Минздрава РФ (2000г.) образуют гнойные отделения, более 40% хирургических больных составляют пациенты с гнойными осложнениями.

В местном лечении нагноительных процессов мягких тканей помимо медикаментозного лечения, большую роль отводится и активному хирургическому лечению гнойных ран.  

По мнению Б.В. Петровского, Е.И. Смирнова, А.А. Вишневского (1973), смысл активного хирургического лечения (АХЛ) ран заключается в комплексных мероприятиях, как оперативных, так и консервативных, направленных на максимальное сокращение сроков течения всех фаз раневого процесса с целью приблизить его к заживлению первичным натяжением.

Цель нашего исследования - найти оптимальное сочетание местного медикаментозного лечения гнойно-воспалительных процессов мягких тканей и активных хирургических мероприятий при первичной обработке гнойного очага.

Задачей  его явилось изучение  эффективности сочетанного использования милиацила и лазера  при предложенном  авторами способе закрытого  лечения нагноительных процессов.

Работами Б.Г. Нузова (1991) установлено, что лечебный эффект препарата милиацила обусловлен  содержанием ряда  биологически активных веществ:  ненасышенные жирные кислоты, каротиноиды, токоферолы, стероидные соединения (милиацин, эргостерин, ситостерин), В отличие от дру­гих растительных масел, используемых в лечебной практике (облепихового,. шиповникового и др),  miliacylum (милиацил)  имеет высокое кислотное  число (151,5 - 178,3 КОН),  обусловленное  большим содержанием в нем: свободных жирных кислот (линоленовой, олеиновой и линоленовой). Этим объясняется стерильность препарата и его достаточный антимикробный, эффект.  Особое  значение придаем наличию в  милиациле стероидного соединения  пентациклического тритерпеноида милиацина, который  обладает анаболическим  действием, а также является стабилизатором  биологических мембран.

По мнению  Б.Н. Жукова, Н.А. Лысова (1996), наиболее эффективным из физиотерапевтических воздействий в лечении нагноительных процессов   является гелий-неоновый инфракрасный (l@0.63 мкм) лазер. Этот метод физического воздействия на настоящий момент является наиболее патогенетически обоснованным и эффективным.

Способ закрытого лечения гнойно-воспалительных процессов с использованием сочетанного применения милиацила и лазерного излучения представлен нами в двух вариантах. При  первом   производится вскрытие гнойника из микроразреза (1—1.5 см),  через  который   его опорожняют, при наличии секвестров пос­ледние фрагментируются и также  удаляются,  санируется  промыванием З% раствором перекиси водорода, через микроразрез устанавливается ирригатор из полихлорвиниловой трубки. В послеоперацион­ном периоде ежедневно применяется сеанс лазеротерапии по вышеописанной методике с подведением излучения непосредственно на ко­жу в проекции гнойного очага, что связано с особенностью  лазер­ного  излучения  оказывать  воздействия  как непосредственно на ткани, так и в целом на организм. Также  ежедневно   перед сеансом лазеротерапии  производится  промывание через ирригатор гнойной полости раствором перекиси водорода и введение в неё  милиацила в  объёме, зависящем от размеров самой полости до достижения об­текания препаратом её стенок (от 2 до 15 мл).

  Второй ва­риант применяется при либо обширном  размере  гнойника, либо при  наличии  в  полости  его большого объёма нежизнеспособных тканей, поддерживающих гнойно-резорбтивную лихорадку и требующих их  оперативного удаления. В данном варианте производится вскры­тие гнойника с выполнением необходимых по  объёму  разрезов, опо­рожнение  полости его от гноя, секвестрнекрэктомия. После этого в полость гнойника через контрапертуры вводится несколько (от 1 до 6 в зависимости от  размеров полости) микроирригаторов из поливинилхлорида 7 мм в диаметре. Раны после вскрытия гнойника ушивается отдельными узловыми швами. Далее пациент ежедневно получает сеанс лазеротерапии  на область швов и проекцию  гнойника, а на перевязке ежед­невно полость гнойника промывается З% перекисью водорода и вво­дится милиацил по вышеприведенной методике. 

Способ с применением микроразреза был использован у 9 больных. Способ с использованием первичного шва после радикальной хирургической обработки гнойно-воспалительного очага был  использован у 11 больных.  Во всех случаях получен благоприятный результат.  Продолжительность лечения гнойных ран  при использовании первичного шва составила 7.8+0.8 дней, при использовании микроразреза 6.9+0.4 дня.  

Осложнений в ходе лечения, прогрессирования гнойно-воспалительного процесса, вынуждающих  переходить на открытый способ лечения нами не получено. В среднем на 2-3 сутки лечения у пациентов нормализовалось общее состояние, температура тела, количество лейкоцитов в периферической крови. К  этому времени исчезали отёк и гиперемия перифокальных тканей в окружности гнойника. Затем при использовании способа микроразреза полость, образовавшаяся после хирургической обработки  гнойника спадалась и ирригатор извлекался в среднем на 5 сутки. При использовании способа наложения первичного шва  дренажи удаляли в среднем на 5 сутки лечения. Заживление раны  было по типу первичного натяжения.

Способ лечения гнойных ран с выполнением   микроразреза был использован   у 6 больных   на фоне сахарного диабета. Способ с использованием первичного шва после радикальной хирургической обработки гнойно-воспалительного очага  выполнен  у 5 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета. Во всех случаях получен благоприятный результат.   

У больных сахарным диабетом продолжительность лечения при использовании способа с наложением первичного шва составила  10.8+0.8 дней. Осложнений в ходе лечения,   прогрессирования гнойно-воспалительного процесса, вынуждающих  переходить на открытый способ лечения нами не получено. 

С целью контроля   предпринята попытка использования для лечения больных нагноительными процессами  мягких тканей микроразреза и первичного шва антисептика хлоргексидина для внутриполостного введения в сочетании с накожным лазерным облучением у 5 больных без сахарного диабета и у 5 больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета. Однако в среднем на 3-5 сутки в связи с прогрессированием воспалительного процесса, сохраняющимися явлениями гнойной интоксикации мы были вынуждены перейти на открытый способ ведения этих больных.

31  больной  получали местно перевязки с милиацилом и лазеротерапию и раны впервые 3-4 суток велись открыто, а затем после их очищения накладывались ранние вторичные швы. При данном альтернативном способе ведения больных продолжительность стационарного лечения составила 9.4+0.3 дней, что в 1.2 раза дольше, чем при использовании предложенной нами методики (7.8+0.8   дней), (р<0.05).

Всё вышеизложенное позволяет сделать вывод об эффективности местного   применения внутриполостного введения милиацила  в сочетании с накожным облучением проекции гнойно-септического очага лучами лазера при использовании способа лечения гнойных ран с применением первичного шва и микроразреза. Этот способ   прост в применении и не требует значительных материальных затрат, позволяет  получить экономический эффект за счёт сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре.

            Литература: Жуков Б.Н., Лысов Н.А. Лазерное излучение в экспериментальной и клинической ангиологии. Самара: Самарский Дом печати.- 1996.- 163с. Козарезов М.В., Моргунов Г.А., Королева А.М. и  соавт. Пути совершенствования помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1995. – том 159. - № 4-6. – С. 92-94. Лещенко И.Г. Лещенко Ю.И. К методике оценки многофакторных лабораторных критериев при гнойной хирургической инфекции // Клин.хир.- 1986.- №1.- С.14-16.Нузов Б.Г. Воздействие милиацинового масла на процессы регенерации гнойных ран на фоне сахарного диабета // Клин.хир.- 1991.- №1.- С.8-10.Нузов Б.Г., Олифсон Л.Е., Нузова Т.В. Лекарство … из проса // Наука в России.- 1995.- №5.- С.14-16.Петров М.Б.   Морфо-функциональная характеристика раневого процесса  при воздействии низкоинтенсивного  лазерного излучения //Актуальные вопросы лазерной медицины.  М., 1991. С.32. Шейхет Я.Н., Овчинников В.И., Платунов В.Д., Золотов И.Н. и соавт. Ультразвуковая кавитация и лазерная терапия при острых гнойных заболеваниях мягких тканей и железистых органов // Хирургия.- 1988.- №4.- С.39-41Chefenster H. Verbesserung in der Woundbehandlung und der septischen Chirurgie durch Aristolochiasaure // Therapiewoche.- 1971.- V.52- P.4064-4066. Forrest L. Current concepts in soft connective tissue wound healing // Brit.J.Surg.- 1983.- V.70.- №3.- P.133-140.

Источник: Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. трудов    II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург 2001,