Мой Врачебный Журнал


Оренбургский военный госпиталь


К ОЦЕНКЕ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОТОКСИКОЗА

 

Г.М. Гончар-Зайкина, А.П. Гончар-Зайкин

 



Рассматривая эндотоксикоз (эндогенную интоксикацию), как один из главных состоявляющих воспалительно-деструктивного патологического процесса в организме необходимо признать, что на сегодняшний день клиническое изучение проявлений и стадий этого синдрома крайне недостаточно. 

Эндогенная интоксикация представляет собой синдром, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях организма избытка продуктов нормального или извращенного обмена веществ или клеточного реагирования - эндогенных токсических субстанций. 

Можно, условно выделить несколько механизмов эндогенной интоксикации включающих в себя: избыточную продукцию эндогенных токсических продуктов, резорбцию токсических веществ, накопление продуктов перекисного окисления липидов и других медиаторов воспаления, прежде всего фактора некроза опухолей, транслокацию продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и самих тел микробов, с последующими аутоиммунными процессами. Нарушение выделения эндогенных токсических продуктов из организма естественными органами детоксикации (Карпищенко А.И.,1997; Дьяченко П.К.,Желваков Н.М.,1987, .Малахова М.Я,1995; Оболенский С.В., Малахова М.Я., Ершов А.Л.,1991).
Накопление токсических продуктов в органах и тканях локально, в первичном патологическом очаге с гиперергичекой воспалительной реакцией соответствует первой фазе эндотоксикоза. Для второй фазы эндотоксикоза характерна токсемия. Третья (терминальная) фаза эндотоксикоза характеризуется клиническими проявлениями синдрома полиорганной недостаточности в результате повреждения эфферентных органов и систем (Карпищенко А.И.1997).
Для диагностики эндогенной интоксикации традиционно используют два подхода - клинический и лабораторный, которые дополняют друг друга. На основании клинической картины выделяют три степени тяжести эндотоксикоза. Критериями для определения степени ЭТ являются выраженность степень нарушения гемодинамики, функций ЦНС, наличие дыхательной не-достаточности, снижение диуреза, рефрактерность к проводи-мой терапии, наличие признаков полиорганной недостаточности (Дьяченко П.К., Желваков Н.М.,1987; Оболенский С.В., Малахова М.Я.,1991). Клиническая оценка эндотоксикоза не лишена субъективности, сопряжена с опытом и знаниями врача, что затрудняет раннюю диагностику и своевременное лечение, мало информативна для выбора и способа эффективной терапии (Оболенский С.В., Малахова М.Я.Ершов А.Л. 1991). В связи с этим большое значение для диагностики эндотоксикоза придается лабораторным исследованиям.
Мы попытались дать оценку существующим на сегодняшний день лабораторным методам диагностики синдрома эндогенной интоксикации, проведя сравнительные клинико-лабораторные исследования у 108 больных с огнестрельным распространенным перитонитом на разных стадиях лечения. 
Неспецифические методы являются интегральными показателями токсичности той или иной среды организма (в основном плазмы) без учета этиологических и нозологических особенностей заболевания (Оболенский С.В., Малахова М.Я., Ершов А.Л.,1991). Понятие токсемии в основном связывают с полипептидами низкой и средней массы (ПНСМ). Основной источник их образования - усиление неферментного протеолиза, в том числе и белков крови, в результате которого образуются продукты высокой функциональной активности. Наиболее точно фракцию ПНСМ можно выделить методом гельхроматографии. Однако этот метод очень дорогостоящий и трудоемкий, не нашел широко клинического применения. Нами был использован экспресс-метод определения ПНСМ по методике Малаховой М.Я.. Суть способа состоит в осаждении крупномолекулярных частиц плазмы крови и эритроцитов раствором ТХУ в концентрации 150 г/л и регистрацией спектральной характеристики водного раствора супернатанта в зоне длин волн от 238 до 300 нм. Регистрация спектра в данной зоне ультрафиолетовой части позволяет произвести комплексную оценку токсичных продуктов и более 200 наименований веществ, образующихся при нормальном и нарушенном метаболизме. Спектрограмма плазмы крови каждого человека определяет его метаболический статус и достаточно индивидуальна. Изменения характера спектрограмм характеризуют меру метаболического ответа организма на любую агрессию. Нормальная спектрограмма плазмы крови при длинах волн 238 и 242 нм имеет ну-левые значения экстинкции. Как правило, в указанном диапазоне регистрируются вещества катаболического происхождения, ксенобиотики, продукты распада клеток. В биологических жидкостях здорового человека такие вещества, если и имеются, то в незначительном количестве, т.е. ниже порога чувствительности метода. Поэтому появление высоких экстинкций при этих длинах волн всегда свидетельствует о патологических процессах в организме. Начиная с 246 нм, в норме спектрограмма имеет равномерно восходящие значения экстинкций с максимальными значениями при длине волны 282 нм (0.25-0.35 е.о.п.). Спектрограмма эритроцитов имеет вид параболы с максимумом экстинкции при длине волны 258 нм (0.7-0.8 е.о.п). Увеличение высоты параболы свидетельствует о возрастании количества метаболитов, сорбированных на гликокаликсе или находящихся внутри эритроцитов. Уменьшение позволяет предположить снижение гематокрита вследствие гемодилюции, увеличение проницаемости мембран эритроцитов и выхода части содержимого из клетки, нарушении гликокаликса эритроцитов, снижении в них количества макроэргических соединений и др. Спектрограмма мочи имеет два максимума: первый при длине волны 240-244 нм, соответствующий пику содержания мочевой кислоты, креатинина и, и второй, соответствующий максимуму основных веществ плазмы крови. В зависимости от величины диуреза у здоровых лиц может различаться лишь высота кривой. На основании характера спектрограмм плазмы крови, эритроцитов и мочи в процессе развития и прогрессирования эндотоксикоза принято выделять ряд биохимических фаз эндогенной интоксикации. В первой начальной фазе интоксикации наблюдается увеличение высоты эритроцитарного пика при неизменной спектрограмме плазмы, что мы наблюдали у раненых в первые 6-12 часов от момента ранения и при отсутствии клинических признаков развивающегося перитонита. Увеличение концентрации метаболитов, как в плазме, так и в эритроцитах (2 фаза-фаза накопления продуктов из очага агрессии) коррелировала с проявлением первых клинических признаков эндогенной интоксикации. Разгар клинических проявлений токсической фазы огнестрельного перитонита характеризовался стабилизаций спектрограммы эритроцитов (полное насыщение) и дальнейшее увеличение высоты спектрограммы плазмы (фаза обратимой декомпенсации органов). Для четвертой фазы свойственно снижение высоты эритроцитарного пика до нормы и ниже (вероятно, вследствие изменения структуры мембраны эритроцитов) и продолжающийся рост количества оптически активных веществ в плазме (фаза несостоятельности систем гомеостаза и необратимой декомпенсации ФСД). Терминальная стадия соответствовала крайне тяжелому состоянию раненых с огнестрельным перитонитом и, как правило, определялась в 86% инкурабельных случаев на 4-6 день после ранения, когда отмечалась значительное повреждение мембран, сопровождающееся снижением содержания метаболитов как на эритроцитах, так и в плазме. 
Известно, что большое число показателей, применяющихся для интегральной оценки эндотоксикоза, основано на выявлении изменений функций каких-либо клеток, их мембран, белков. Так, при рассмотрении эритрона как диффузно распространенного по всему организму органа, включающего костный мозг, циркулирующие эритроциты и механизмы их утилизации, на фоне эндотоксикоза можно нередко выявить изменения, которые будут соотноситься с глубиной эндотоксикоза. Обычно они проявляются в анемии, изменениях среднего содержания гемоглобина в эритроцитах, готовности их к разрушению и др. Все большее внимание привлекает такой критерий выраженности эндотоксикоза, как изменение поверхностной архитектоники эритроцитов и появление сфероцитов, стоматоцитов и др. Возрастание числа патологических форм эритроцитов в циркулирующей крови мы напрямую связываем с мембранотоксическим действием накапливающихся токсических веществ при прогрессирующем огнестрельном перитоните.. Наоборот, возрастание дискоидных форм свидетельствует о снижении токсической нагрузки и эффективности проводимых мероприятий, что выявлялось нами у 83 раненых в ходе проведения экстракорпоральной детоксикации и после ее проведения. С целью мониторинга оценки мембранного повреждения эритроцитов на фоне эндогенной интоксикации нами применялся метод определение сорбционной способности эритроцитов по Тогайбаеву-Кургузкину (1988), а также его модификация (Гончар-Зайкин А.П., Гончар-Зайкина Г.М., 2000). Что позволило нам получать информацию о состоянии восстановительной способности эритроцитов, которая менялась по мере изменения проницаемости эритроцитарной мембраны: в начале каскада эндотоксикоза она снижалась, а затем, при повреждении ее бислойной структуры и взаимодействии индикатора с внутриэритроцитарными субстанциями сорбционная способность возрастала выше нормы, что свидетельствовало о клеточной дезорганизации. Таким образом, комплексная диагностическая оценка эндотоксикоза позволила четко ориентироваться в его проявлениях, своевременно диагностировать осложнения, заблаговременно прогнозировать ухудшение состояния больных и приблизиться к опережающему характеру экстракорпоральной терапии. 
Литература: 1. Карпищенко А.И. //Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). Санкт-Петербург "Интермедика" - 1997. стр. 246-265. 2. Дьяченко П.К., Желваков Н.М. Эндотоксикоз в хирургии //Вестник хирургии. - 1987. - № 7. - С. 129-135. 3. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. Пособие для врачей. Санкт-Петербург СПбМАПО, 1995. - 33 с. 4. Малахова М.Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации //Эфферентная терапия. - 1995. - № 1. - С. 61-64. 5. Оболенский С.В., Малахова М.Я. Лабораторная диагностика интоксикаций в практике интенсивной терапии. Санкт-Петербург, 1991. 6. Оболенский С.В., Малахова М.Я., Ершов А.Л.. Диагностика стадий эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии //Вестник хирургии. -1991.- № 3. - С. 95-100. 7. Тогайбаев А.А., Кургузкин А.В., Рикун И.В. и др. //Лабораторное дело. - 1988. № 9. - С. 22-24. 8. Гончар-Зайкин А.П., Гончар-Зайкина Г.М. К вопросу о мониторинге экстракорпоральной детоксикации В книге:// Актуальные вопросы военной и практической медицины.сб. тезисов научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа Оренбург 2000 г с. 157-159.
 

Источник: Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. трудов    II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург 2001, 


Warning: parse_url() expects exactly 1 parameter, 2 given in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1196

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/sp-blok.php:2) in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1200