Мой Врачебный Журнал


Оренбургская Государственная Медицинская Академия
Кафедра хирургии № 1 
Первая Муниципальная Городская Клиническая Больница Скорой Помощи 



АНАЛИЗ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 
ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ



В.С. Тарасенко, Н.А. Левашко, В.В. Бобылев, В.В. Вдовенко

Несмотря на определенные успехи в хирургии, профилактика тромбоэмболических осложнений остается одной из наиболее актуальных проблем, что связано с трудностью диагностики, высоким уровнем заболеваемости и смертности. Об этом свидетельствует тот факт, что ТЭЛА является третьим по распространенности видом патологии сердечно-сосудистой системы после ИБС и инсульта, которые внезапно обрывают жизнь больных и являются главной причиной заболеваемости и смертности в развитых странах.
Проведен ретроспективный анализ 201 истории болезни умерших больных, из них у 17 причиной летального исхода явилась массивная и сегментарная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Мужчин было 7, женщин - 10, средний возраст составил 70 лет. Основным источником ТЭЛА явились глубокие вены таза, бедра и голени с явлениями тромбофлебита и флеботромбоза. Предрасполагающими факторами служили ИБС - в 94,1% случаев, гипертоническая болезнь - в 64%, хирургические вмешательства на брюшной полости и органах малого таза - в 58,8 %, сахарный диабет - в 35,2%, ожирение - в 11,7%, злокачественные новообразования - в 10,2% случаев. Развитие ТЭЛА было у 11 больных с хирургической патологией: рак толстой кишки с клиникой ОКН и перитонита - 3, грыжи передней брюшной стенки - 2, аденома простаты - 2, острый холецистит - 2. У 15% больных клиника ТЭЛА возникла в течении первых суток, у 85% - на 3-5 сутки послеоперационного периода,
Массивная ТЭЛА была отмечена в 58,8%, субмассивная - в 41,2% случаев.
Профилактика тромбоэмболических осложнений у всех больных и особенно после оперативных вмешательств проводилась с учетом шкалы Domanig и заключалась в коррекции нарушенных функций дыхательной, сердечно-сосудистой систем, в применении прямых антикоагулянтов в течении 5-7 дней, с последующим переходом на непрямые, дезагрегантов, аспирина, препаратов повышающих тонус и функцию венозной стенки(троксивазин, венорутон, детралекс), при наличии варикозной болезни - бинтование нижних конечностей. У подавляющего большинства больных проводимая терапия имела определенный положительный эффект.
Следует отметить, что в 1975 году профессор Кеккар предложил использовать для профилактики венозных тромбозов малые дозы гепарина, которые значительно реже вызывали геморрагические осложнения. Использование малых доз гепарина (2500-5000 ед) в профилактике флеботромбозов получило широкое применение во всем мире. Его применение за 2 часа до операции и в течении 7 дней послеоперационного периода позволило уменьшить риск нелетельной ТЭЛА на 40%, летальной - на 65%, тромбоза глубоких вен - на 30%.
В 1985 г. Кеккаром в результате применения методики деполяризации гепарина получен низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) весьма эффективный в профилактике флеботромбозов. Фраксипарин является препаратом выбора среди низкомолекулярных гепаринов, представителями которых являются, эноксопарин, фрагмин, сандопарин, клексан, ревипарин.
Фраксипарин (пямой антикоагулянт) обладает немедленным и длительным антитромбическим эффектом. С профилактической целью назначают в дозе 0,3 мл/сутки на протяжении 7 дней после операции.
Варфарин, относящийся к непрямым антикоагулянтам, с профилактической целью при высокой степени возникновения ТЭЛА рекомендуется в дозе 5-10 мг в ночь перед операцией, 5 мг в день операции и затем в течении 1 месяца после ее выполнения.
Прижизненно ТЭЛА была диагностирована у 16(94,1%) больных на основании жалоб на одышку ( в 100 %), боли за грудиной (47%), боли в грудной клетке (53%), кашель с кровохарканьем (17%). Из всей совокупности объективных данных наиболее информативными оказались ЧСС 120 уд. в 1 минуту и более (100%), акроцианоз (76%), рассеянные сухие и влажные хрипы в легких (58%), на ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца (53%), блокада правой ножки п. Гиса (53%), при рентгенографии легких - симптом Вестермарка (40%).
В последние годы в диагностике ТЭЛА в 1-ой МКБ СМП применяются катетеризация легочной артерии с измерением в ней давления, ангиопульмонография и в качестве профилактики рецидивов заболевания - установка зонтичного кава-фильтра РЭПТЭЛА (5 больных). Показанием для имплантации последнего служили эпизоды ТЭЛА в анамнеэе, тромбоз глубоких вен подколенного и илиофеморального сегментов на фоне ИБС, СН, мерцательной аритмии. Методика имплантации заключается в следующем: проводится пункция югулярной вены в надключичной области, расширение пункционного отверстия интродюсером, введение металлического проводника с ввинченым на конце в футляре зонтичным фильтром. Под экраном ЭОП осуществляется его выведение из проводника и установка на уровне III поясничного позвонка - ниже места впадения почечных вен. Кава-фильтр в виде нежных ножек паучка фиксируется к интиме вены, проводник отвинчивается и удаляется, а фильтр остается в просвете вены. Таким больным назначают в течении 5 дней геперин, дезагреганты, ацепилсалициловую кислоту, с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (фенилин 30 мг) в течении 1 месяца. Наблюдение за этой группой больных в течение 3 лет не выявило рецидивов ТЭЛА. 
Таким образом, профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных должна начинаться до операции, продолжаться не менее 7-10 дней с учетом имеющихся предрасполагающих факторов. Надежным профилактическим средством является имплантация кавафильтра. 

 Источник: Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. трудов  научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург 2001,


Warning: parse_url() expects exactly 1 parameter, 2 given in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1196

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/sp-blok.php:2) in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1200