Мой Врачебный Журнал


Оренбургский военный госпиталь


КОМПЛЕКСНАЯ ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА


А.П. Гончар-Зайкин

 

Патогенетические механизмы огнестрельного ранения живота неизменно нарушают резорбтивную и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта, это приводит к нарушению энтеральных метаболических процессов с образованием токсических веществ, оказывающих пагубное влияние на сосуды, нервные элементы и мускулатуру кишечной стенки. Паралич и трофические расстройства кишечной стенки приводят к транслокации микроорганизмов и токсинов, развитию синдрома энтеральной недостаточности и прогрессированию воспалительного процесса в брюшной полости (Гостищев В. К. и соавт ,1992, Мамучишвили Н.К., Фролов Ю.И. , Гончар-Зайкин А.П., Яковлев А.А.,1995; Гогиели Г.В., Сычов М.Д., Мамучашвили Н.К., Щуренков В.И.,1994, Нузов Б.Г., Гончар-Зайкин А.П., 2000), 

Лечение огнестрельного прогрессирующего перитонита не может быть эффективным без интенсивной коррекции синдрома энтеральной недостаточности (Федотов П. А. и соавт, 1994; Мамучишвили Н.К., Фролов Ю.И., Гончар-Зайкин А.П., Яковлев А.А.,1996, Нузов Б.Г., Гончар-Зайкин А.П.,2000; Гончар-Зайкин А.П.,2000), обуславливающего нарастание эндогенной интоксикации. С целью активной детоксикации при сохраняющемся синдроме энтеральной недостаточности мы применили метод энтеросорбции у 46 раненых с прогрессирующим огнестрельным перитонитом. В возрасте от 22 до 35 лет. Токсическая стадия перитонита диагностирована у 29 раненых (63,04%), терминальная - у 17 (36,96%). Умерло 6 человек (13,%), У 56% больных имелась различная степень сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, в 44% случаев преобладала печеночно-почечная недостаточность.

Все больные оперированы в экстренном порядке, хирургические вмешательства в 59% заканчивались лапоростомией с последующей программной ревизией и санацией брюшной полости. Коррекция дыхательных нарушений потребовала в 36,8% случаев проведения продленной искусственной вентиляции легких от 6 до 12 часов. 
Антибиотикотерапия проводилась препаратами широкого спектра действия, с последующей коррекцией, после типирования микрофлоры. Детоксикация включала методы инфузионной терапии с форсированным диурезом, перитониальный диализ, гемосорбцию и плазмаферез, медикаментозную коррекцию функциональных нарушений печени и почек, антиоксидантную терапию.

Для разрешения синдрома кишечной недостаточности, а так же проведения трансинтостинальной детоксикации и лаважа, хирургическое вмешательство заканчивали интубацией тонкого кишечника полифункциональным, двухпросветным зондом, который с первых часов послеоперационного периода использовали для декомпрессии, лаважа и энтеросорбции.

Энтеросорбцию у раненых проводили энтеродезом, вауленом, энтеросгелем, перорально водным раствором сорбента СКН-4М.
Через установленный назогастроэнтеральный зонд, спустя 4 - 6 часов после оперативного вмешательства, начинали активный лаваж глюкозо-электролитными растворами сбаланси-рованными по химусу, в которые добавляли энтеродез, или другой водорастворимый сорбент, из расчета 1 г/кг/24 час. Расчетную дозу растворяли в 2,5 - 3 литрах глюкозо-электролитного раствора, который вводили в тонкую кишку гравитационным методом, капельно, в течение всех суток, на фоне активной аспирации.

Проведение энтеросорбции перорально, включалось в лечение, с момента восстановления моторики кишечника. Этот способ применения сорбентов заключался в 4 - 6 кратном приеме по 50-100 мл раствора в сутки, раствор готовился путем растворения 15- 20 г сухого вещества в указанном объеме питьевой воды комнатной температуры и вводился в полутора - двухчасовых промежутках между приемами пищи.
Контрольную группу составили 16 аналогичных больных с разлитым перитонитом раневого генеза, у которых использовались все те же методы лечения, медикаментозная и экстракорпоральная детоксикация, как и у раненых в основной группе, за исключением энтеросорбции. Назогастроинтестинальный зонд, у этих пациентов, использовался с целью декомпрессии и раннего энтерального питания.

В качестве контрольных тестов исследовали общеклини-ческое состояние больного и лабораторные данные, которые включали в себя показатели эндогенной интоксикации, такие как лейкоцитоз, лейкоцитарную формулу, рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), определяли уровень молекул средней массы (МСМ) в крови и моче, концентрацию аммиака в плазме, показатели азотистого обмена и трансаминаз, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК).
Всем больным также проводилось исследование центральной гемодинамики методом интегральной реографии, рассчитывался сердечный и ударный индексы (СИ, УИ).


Таблица № 1


Изменения лабораторных показателей 
эндогенной интоксикации у больных с огнестрельным 
перитонитом в ходе лечения энтеросорбцией
(M±m)

Показатели

Сроки исследований

 

При
поступ.

1 сутки

2 сутки

3 сутки

5 сутки

Лейко
цитоз
109

О

 

16,5±7,5

13,7±4,4

10,9±5,4

9,7±3,4

8,3±2,2

 

КК

16.2±6,3

14,5±5,7

12,4±8,4

11,2±3,5

10,1±2,4

ЛИИ

О

9,7±4,6*

9,2±3,3*

6,7±2,2

5,3±1,4*

3,6±1,1*

 

К

10,1±3,2*

10,5±4,3

9,8±2,3*

7,9±2,7*

5,7±1,3*

МСМ
у.е.

О

0,967±0,045

0,832±0,32*

0,487±0,323

0,398±0,082*

0,367±0,121*

 

 

0,898±0,210

0,904±0,054

0,731±0,071*

0,513±0,1

0,471±0,099*

ЦИК
 у.е.

О

121,0±3,3**

110,7±5,43

103,0±2,1**

94,5±3,1**

92,1±3,7**

 

 

119,4±4,5**

116,3±3,2**

110,0±6,8

107,5±6,1**

99,7±7,1**

Фибри
ноген
г/л

О

 

12,2±2,1*

10,8±1,1*

8,1±4,2*

6,8±2,6**

5,3±3,1

 

 

12,5±2,4*

11,5±2,1*

9,8±3,2

8,8±1,1

7,2±2,6

Моче
вина ммоль/л

О

13,8±2,1

9,1±2,2*

8,9±2,3

8,7±1,1*

7,9±1,8*

 

 

12,9±3,3

10,2±1,8

9,6±3,1

9,5±0,9

9,0±1,6*

Аммиак плазмы
ммоль/л

О

68,4±11,5**

60,1±3,3

48,8±6,4**

46,7±4,3**

39,3±3,9**

 

 

66,7±9,3**

61,9±6,5*

56,4±6,1

52,3±7,3**

48,8±4,1**

АлАТ

ммоль/ч.л

О

1,28±0,11

1,16±0,05

1,01±0,19**

0,99±0,1**

0,7±0,37**

 

 

1,33±0,09

1,23±0,21

1,12±0,31**

1,02±0,07

0,96±0,41**

АсАТ
ммоль/ч.л

О

0,62±0,02

0,59±0,12*

0,56±0,07

0,52±0,36*

0,46±0,21*

 

 

0,68±0,07

0,61±0,08*

0,59±0,41

0,57±0,33*

0,52±0,16*


Достоверность различий по сравнению с исходными показателями: * р<0,05; ** р<0,1

Анализ полученных данных показал, что у больных, в комплексе лечения которых наряду с медикаментозными и экстракорпоральными методами детоксикации, применялась активная энтеросорбция, уже на вторые сутки степень токсемии зна-чительно ниже, чем в контрольной. Изменения со стороны белой крови имели положительную динамику. У больных основной группы об этом свидетельствует динамика показателей белой крови: ЛИИ с 9,5 - 12 уменьшился до 6 - 7 (р< 0,05), лейкоцитоз с 16,5 - 20,3х109/л до 10,5 - 12,5х109/л, уровень МСМ с 0,898 до 0,487 у.е. (p<0,1), с одновременным снижением уровня МСМ в моче до 0,750 у.е.. Тогда как, в контрольной группе больных, лечившихся без применения метода энтеросорбции, сохранялся высокий лейкоцитоз, ЛИИ, уровень МСМ, ЦИК, фибриногена, мочевины и трансаминаз, что свидетельствовало о выраженной эндогенной интоксикации (р <0.05).
В последующем, в обеих группах, отмечалась положительная динамика, но в контрольной их приближение к нормальному уровню происходило на 3-4 суток позже, чем в основной.

На фоне проводимой трансинтестинальной детоксикации, у раненых основной группы, уже на 2 сутки, отмечалось снижение до нормы содержания в крови конечных продуктов метаболизма, таких как аммиак, билирубин, остаточный азот, показатели, которых превышали нормальные значения в момент поступления и первые сутки в 1.5 - 2 раза, в то время, как нор-мализация этих показателей у контрольной группы, происходило после пятых суток. 

Крайне важно, что у пациентов, получавших на фоне общего лечения, активную энтеросорбцию, восстановление основных функций желудочно-кишечного тракта происходило на 3 - 4 сутки, в отличие от контрольной, где появление активной пе-ристальтики и восстановление физиологического пассажа по кишечнику, определялось к 5 - 6 суткам, о чем свидетельствуют не только клинические, но рентгенологические исследования.

О благоприятном течении патологического процесса, на фоне проводимой энтеросорбции, свидетельствует также динамика основных показателей сердечно-сосудистой системы. 


Таблица № 2


Изменение гемодинамических показателей 
на фоне лечения энтеросорбцией огнестрельного перитонита 
(M±m)

Показатели

Груп
пы

 

Дни лечения

 

 

При
поступле-нии

1 сутки

2 сутки

3 сутки

5 сутки

ЧСС уд/мин

Ос

128±16

116±18

102±9

96±11

92±4

 

К

129±14

118±12

111±10

106±8

98±8

Сист-кое АДмм рт. ст.

Осн

84±5

95±5

100±12

112±10

124±6

 

К

90±5

92±10

96±8

101±5

105±5

ЦВД
 мм вод.ст.

Осн

Отр.

0±5

5±5

10±8

23±11

 

К

Отр.

Отр.

0±2

0±6

5±5

СИ
л/мин.м2

Осн

1,85±0,1**

2,01±0,06*

2,3±0,14**

2,6±0,07

2,9±0,02

 

Кь

1,75±0,13

1,9±0,09**

1,97±0,11**

2,1±0,32

2,23±0,08

УИ
мл/м2

Осн

26±4,6*

28±8,2*

32±3,5*

35±6,6*

40±2,1*

 

К

27±5,1**

28±9,3*

28±4,1*

31±4,2*

36±4,1*

 

Достоверность различий по сравнению с исходными показателями: * p<0,05; ** p<0,005.

Как видно, первоначально отмечался гиподинамический тип кровообращения, проявляющийся снижением СИ и УИ, что характеризовало недостаточность кровообращения токсического генеза. Наступление стабилизации центрального и периферического кровообращения свидетельствовали о разрешении миокардиальной недостаточности и подтверждало эффективность детоксикационной терапии. 

Очевидно, что имеется еще один механизм детоксикационного действия энтеросорбентов и глюкозо-электролитного раствора, сбалансированного по химусу - это интенсификация гидролитической способности тонкого кишечника. Несомненно, что добавление энтеросорбентов в лаважные среды усиливает эффект детоксикации и положительно влияет на функциональное состояние кишечника.

Оценивая эффективность трансинтестинальной детоксикации, методом энтеросорбции, через полифункциональный назогастроэнтеральный зонд, энтеродезом, или другим водорастворимым энтеросорбентом, в глюкозо-электролитном растворе у раненых с прогрессирующим огнестрельным перитонитом, можно определенно отметить положительное течение патологического процесса с более благоприятным исходом.

 Стабилизацию основных параметров гемодинамики, улучшение метаболических процессов, более раннее разрешение синдрома энтеральной недостаточности, восстановление детоксикационной функции печени и выделительной функции почек.

Литература:1.Гостищев В. К. и соавт. Перитонит.- Москва.- М. 1992. 2.Гостищев В. К. и соавт. Роль лапаростомии в лечении послеоперационного перитонита.- 1-й Московский международный конгресс хирургов.- Москва.-1995.-с. 24-26. 3. Колесов А. П., Немченко В.И. Госпитальная инфекция в хирургических учреждения Вест. хирургии, 1969, № 1, с. 78-84. 4. Нузов Б.Г., Гончар-Зайкин А.П. Современный подход к экстракорпоральной детоксикации при гнойном перитоните - Научно-практическая конференция "Актуальные проблемы военной и практической медицины" Тезисы материалов конференции. Оренбург 2000.-с.61-64; 5. Мамучишвили Н.К., Фролов Ю.И. , Гончар-Зайкин А.П., Яковлев А.А. Послеоперационный прогрессирующий перитонит у раненых в живот ВМЖ  №11, 1995 с-31-33; 6. Гогиели Г.В., Сычов М.Д., Мамучашвили Н.К., Щуренков В.И. - Релапаротомии и лапаростомии с двойной декомпрессией кишечника и брюшной полости при лечении разлитого перитонита ВМЖ № 5, 1994 С.52-53; 7. Мамучишвили Н.К., Фролов Ю.И., Гончар-Зайкин А.П., Яковлев А.А. - Патогенез эндотоксикоз при огнестрельном перитоните ВМЖ № 1, 1996 С. 29-32; 8. Нузов Б.Г., Гончар-Зайкин А.П. Сравнительная оценка экстракорпоральных методов детоксикации при лечении огнестрельного перитонита.// Актуальные вопросы хирургии Тезисы докладов областной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.С. Альшуля Оренбург.2000; 9. Гончар-Зайкин А.П. Энтеросорбция в комплексной детоксикационной терапии огнестрельного перитонита Актуальные вопросы хирургии Тезисы докладов областной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.С. Альшуля Оренбург.2000 37-38.


    Источник: Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. трудов    II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург 2001, 


Warning: parse_url() expects exactly 1 parameter, 2 given in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1196

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/sp-blok.php:2) in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1200