Мой Врачебный Журнал



Городская больница № 5 г. Тольятти.


НАШ ОПЫТ РАБОТЫ 
ПО ПРИМЕНЕНИЮ АЛГОРИТМА ИНТЕНСИВНОЙ 
ТЕРАПИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ



М.Н. Конков, Б.М. Рахимов, О.П. Булгаков .Т.А. Николаева

 

 

Тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) в настоящее время принято считать травматическое повреждение мозга, обусловливающее нарушение уровня сознания пациента в 3-8 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) при оценке его не менее чем через 6 часов с момента травмы, в условиях коррекции артериальной гипотензии, гипоксии и отсутствия какой либо интоксикации и гипотермии.

Цель - разработать комплексный подход в лечении, предложить оптимальные варианты, а также выработать последовательность врачебных действий на раннем этапе ТЧМТ.

С момента поступления больного в ПДО его осматривает реаниматолог и проводит мероприятия по устранению нарушений проходимости дыхательных путей. Они включали ларингоскопию с освобождением рото- и носоглотки от инородных предметов, крови и рвотных масс. У больных с угнетением сознания менее 9 баллов требовалась эндотрахеальная интубация и перевод пострадавшего на ИВЛ. Нами применялась как оро- так и назотрахеальная интубация. Оротрахеальная интубация проводилась при явных признаках рино- или отоликвореях, являющихся следствием перелома основания черепа. Кроме этого она была показана у больных где требовалась быстрая интубация и как этап предшествующий трахеостомии.

 В большинстве мы осуществляем (чаще слепую) назотрахеальную интубацию, она обеспечивает более физиологичное положение интубационной трубки с меньшим воздействием на ткани задней стенки глотки и гортани, трубка более устойчивая к смещению, позволяет аде-кватно санировать полость рта. При этой методике значительнее безопаснее проводить КТ головного мозга. Особую осторожность мы проявляли у больных с подозрением на спинальную травму. При невозможности осуществить эндотрахеальную интубацию проводили крикотиреоидотомию или экстренную трахеостомию. В настоящее время все более широко используется техника чрезкожной дилятационной трахеостомии с использованием специальных наборов. Мы применяем набор "Роrtex". Эта техника позволяет осуществить всю процедуру трахеостомию бескровно, непосредственно в отделении реанимации. Ближайших и отдаленных осложнений не было. Общим правилом является контроль давления в манжете ТТТ, в связи с чем мы с периодичностью в 2 часа проводим ее декомпрессию на 10 минут и в это время проводим санацию. Санацию ТБД осуществляем в условиях медикаментозной защиты и 100% оксигенации, так как повторные эпизоды повышения внутригрудного.

Следующим ключевым звеном ИТ ТЧМТ является поддержание оптимального церебрального перфузионного давления мозга. Среднее АД удерживаем на уровне 90 мм.рт.ст. ,тем самым избегаем возникновения эпизодов артериальной гипотонии и гипоксемии. Адекватность гемодинамического мониторинга в остром периоде ЧМТ во многом определяет эффективность проводимой ИТ. Нами замечено, что скорость и успешность восстановления уровня АД у больных с артериальной гипотензией в остром периоде ТЧМТ значительно улучшает ее исходы. В большинстве случаев в основе артериальной гипотензии у больных с ЧМТ лежит гиповолемия , клиническими признаками которой отмечались тахикардия и снижение венозного возврата. Поэтому восполнение ОЦК обычно начинали с восполнения с инфузии 1-2 литров обычных кристаллоидов, при устойчивой артериальной гипотензии использовали коллоидные растворы на основе декстранов и крахмалов. Выраженный гемодинамический эффект отмечен при сочетании их с 7,5% раствором натрия хлорида. Наряду с волемической поддержкой пользуемся инотропными средствами, такими как, допмин. 

Методы борьбы с ВЧГ и снижения церебральной перфузии включали известные принципы:
Первый - действуй от простого к сложному.
Второй - четко обоснованный каждый шаг возрастания агрессивности ИТ.
Важное внимание уделяем положению больного , что способствует улучшению венозного оттока из полости черепа. У данной группы больных важное значение имеет мониторинг Na и глюкозы крови, чтобы избежать гиперосмолярного синдрома. В некоторых случаях применяем барбитуратовый наркоз, хотя эффективность его не всегда оправдана. С учетом Рекомендаций Международного Протокола мы пересмотрели свое отношение к использованию как обычных, так и больших доз глюкокорти-коидов в лечении синдрома ВЧГ. 
Ранняя нутриитивная поддержка проводится как можно раньше, если позволят возможность усвоения ее ЖКТ, для этих целя предпочтение уделяем готовым сбалансированным смесям (Нутризон, Берламин и т.д). У больных длительно пользующихся зондом для энтерального питания мы применяем спадающийся силиконовый зонд или осуществляем кормление через гастростому.

Заключение. Не смотря на многовариантность последовательности действий разработанный алгоритм позволяет проводить ИТ при ЧМТ согласно адаптированному протоколу, что снижает количество врачебных ошибок.

Литература: 1.Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Под ред. Акад. А.Н. Коновалова. М.,2001. Гла-ва 7, стр. 158-210.2.Рекомендации Санкт-Петербургского общества анестезиологов по ИТ при ТЧМТ 28.11.2000г. 3. Основные принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой терапии. А.А. Потапов, В.Г. Амчеславский, Э.И.Гайтур и др. //Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии №1. 1999. С 71-76. 4. О. Мешлер. Медицинская помощь при ЧМТ на догоспитальном этапе // Освежающий курс лекций 5-й выпуск. Архангельск-Тромсё. 1998. С175-178..

    

 

Источник: Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. трудов    II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург 2001, 


Warning: parse_url() expects exactly 1 parameter, 2 given in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1196

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/sp-blok.php:2) in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1200