Мой Врачебный Журнал


Абдоминальный сепсис
ABDOMINAL SEPSIS

Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич
B.R.Gelfand, M.I.Filimonov, S.Z.Burnevich

(начало в журнале Esculapus 7)

Стратегия и тактика хирургического лечения

   По многочисленным причинам, представленным выше, достаточно трудным и неоднозначным остается вопрос выбора оптимальной лечебной, и в первую очередь хирургической тактики при АС.
   В современных условиях лечение резидуального и профилактика повторного внутрибрюшного инфицирования при АС достигается обоснованным выбором оперативных методов, представленных в табл. 4.
   К традиционно закрытому методу мы относим перитонеальный или ретроперитонеальный лаваж физиологическим раствором и антисептиками через дренажные системы, функционирующие в проточном или фракционном режиме. Полуоткрытый метод позволяет проводить этапные ревизии и санации брюшной полости и забрюшинного
пространства в программируемом режиме с интервалом 12 – 48 ч. В межоперационный период мы проводим перитонеальный диализ через U-образный дренаж, установленный во время операции в латеральные каналы и полость малого таза [8]. В этот период используем также фиксирующие устройства для дозированного сведения лапаротомной раны. К открытому методу дренирования брюшной полости (лапаростомии) при распространенном перитоните прибегаем в вынужденных ситуациях – только тогда, когда имеется обширный дефект передней брюшной стенки при значительном нагноении лапаротомной раны.
Таблица 4. Характеристика методов хирургического лечения абдоминального сепсиса

Закрытый Пассивное и активное дренирование
Перитонеальный диализ
Релапаротомия "по требованию"
Полуоткрытый Этапные ревизии и санации "по программе"
Санация в межоперативный период
Временное закрытие лапаротомной раны
Открытый Лапаростомия
Оментобурсо- и люмбостомия
Этапное хирургическое лечение

   При постнекротических гнойных осложнениях панкреонекроза мы, наоборот, все чаще используем принципы открытого дренирования путем формирования оментобурсо- и/или люмбостомии [9].
   В современных условиях режим санационных программируемых оперативных вмешательств является достаточно эффективным средством ликвидации основных и дополнительных источников АС только при правильном определении показаний. Так, даже при все возрастающих возможностях современной анестезиологии и интенсивной терапии расширение показаний к таким методам лечения сопровождается увеличением числа фатальных осложнений, что дискредитирует эффективность открытого и полуоткрытого методов оперативного лечения. С другой стороны, нами установлено, что при АС у больных с выраженной полиорганной недостаточностью, т.е. с поражением более трех систем и органов, режим программируемых вмешательств при АС утрачивает свои преимущества, в то время как его существенные недостатки полностью сохраняются (табл. 5) [8].
Таблица 5. Открытые и полуоткрытые методы хирургического лечения абдоминального сепсиса

Преимущества Недостатки
Эффективная хирургическая санация Повторная травма органов
Своевременная диагностика и коррекция осложнений Потенцирование нозокомиальных осложнений
Активная санация и дренирование в межоперационный период Вентральные грыжи
Решение психологических Кровотечения и свищи
проблем, стоящих перед хирургом  
Спасение инкурабельных больных Высокая стоимость лечения

   Наш десятилетний опыт лечения больных с АС, обусловленным распространенным перитонитом различной этиологии и гнойным панкреатитом, позволяет решить ряд тактических вопросов. Главным и определяющим является принцип объективной и динамической оценки интраоперационных данных и тяжести состояния больного при этапном хирургическом лечении.
   Этапные вмешательства должны выполняться одной и той же бригадой хирургов и анестезиологов. Очень важно, чтобы показания к использованию современных методов хирургического лечения АС основывались на понимании положительных и отрицательных сторон каждого из них.
Таблица 6. Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при перитоните (в баллах)

I

II

Объем поражения брюшины:
   разлитой – 4
   диффузный – 2
   абсцесс – 1
Наложения фибрина на брюшине:
   в виде "панциря" – 1
   "рыхлых масс" – 4

III

IV

Характер экссудата:
   каловый – 4
   гнойный – 3
   серозный – 1
   геморрагический – 4
Характеристика тонкой кишки:
   инфильтрирована – 3
   перистальтика отсутствует – 3
   кишечный свищ
   (несостоятельность анастомоза) – 4

V

Дополнительные критерии:
   нагноение, некроз раны, эвентрация – 3
   неудаленные девитализированные ткани – 3

Сумма баллов ...... (индекс поражения)

   Среди очевидных преимуществ многоэтапных оперативных вмешательств (адекватная санация брюшной полости и забрюшинного пространства, своевременная диагностика и коррекция внутрибрюшинных осложнений, активное дренирование в межоперационный период) особое значение мы придаем возможности спасения тех больных с АС, у которых развитие заболевания носит потенциально фатальный характер в условиях традиционного хирургического лечения. Недостатки этих методов лечения – повторная операционная травма, длительность интубации полых органов и катетеризация магистральных сосудов, что сопровождается высоким риском развития нозокомиальных осложнений (рецидивирующих внутрибрюшинных и желудочно-кишечных кровотечений), формирование кишечных свищей, заживление ран вторичным натяжением с формированием в последующем вентральных грыж. Недостатком этих методов также является длительное пребывание больного в отделении интенсивной терапии,что удорожает лечение.
Таблица 7. Пути лечения синдрома кишечной недостаточности

Поддержание нормальной микроэкологии ЖКТ

селективная деконтаминация ЖКТ [14]
оптимальная системная антибиотикотерапия

Коррекция нарушений функций ЖКТ

дренирование ЖКТ
энтеросорбция
раннее энтеральное питание
восстановление моторики ЖКТ
применение энтеропротекторов (соматостатина)

Коррекция метаболического дистресс-синдрома

Оптимизация транспорта кислорода и микроциркуляции

   Несмотря на то, что в литературе многие используемые за рубежом шкалы балльной оценки тяжести состояния больного характеризуются положительно, мы избрали адаптированную к условиям нашей практики систему SAPS – оценка тяжести физиологического состояния больного [9, 10]. Тем не менее оценка только тяжести физиологических полиорганных нарушений без учета выраженности гнойно-деструктивного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве в динамике не решает проблему выбора индивидуальной хирургической тактики.
   В связи с этим мы разработали и используем в практике оригинальную систему оценки тяжести поражения органов брюшной полости при перитоните (табл. 6). Мы ориентировались на следующие традиционные критерии: объем поражения брюшины,
характер экссудата брюшной полости, способность к отграничению гнойного очага по интенсивности процессов фибринообразования и морфофункциональное состояние ЖКТ.

   При постнекротических гнойных осложнениях панкреонекроза мы используем иную шкалу оценки варианта развития и течения патоморфологического процесса в брюшной полости [9, 10].
   Прогностическая значимость в отношении вероятности неблагоприятного исхода при использовании разработанных систем весьма высока, хотя мы использовали только общеклинические интраоперационные данные.
Таблица 8. Пути оптимизации антибактериальной терапии абдоминального сепсиса

Целенаправленный выбор препаратов с учетом полимикробной этиологии патологического процесса
Динамический микробиологический мониторинг
Соблюдение фармакокинетических принципов терапии
Сочетание системного введения антибиотиков с селективной деконтаминацией ЖКТ и местным применением бактерицидных средств
Коррекция системных нарушений гомеостаза
Детоксикация (в том числе энтеральная) и блокада цитокиногенеза

   На основании изложенного мы выделяем абсолютные и относительные показания к этапным ревизиям и санациям в программируемом режиме.
   Абсолютные показания:
   • распространенный гнойный или каловый перитонит различной этиологии;
   • инфицированная флегмона забрюшинного пространства;
   • распространенные формы инфицированного панкреонекроза;
   • сомнительная жизнеспособность части органа;
   • послеоперационный перитонит, гнойные осложнения панкреонекроза, диагностируемые после запоздалой релапаротомии;
   • индекс поражения брюшной полости и забрюшинного пространства более 13 баллов.
   Относительные показания:
    • тотальное нагноение лапаротомной раны, флегмона передней брюшной стенки;
   • неустраненный и неадекватно отграниченный на первой операции источник деструкции или инфицирования;
   • признаки анаэробного инфицирования;
   • абсцессы поджелудочной железы и забрюшинного пространства.
   Предложенные системы оценки тяжести состояния больных АС наряду с прогнозированием лечебной тактики позволили наиболее полно и объективно оценить эффективность методов активного хирургического лечения в однородных группах больных [8 – 10].
   Вместе с тем представляется, что результаты программируемых вмешательств при АС могут быть улучшены при строгом соблюдении следующих принципов:
   • оптимизация показаний на основании систем балльной оценки состояния органов брюшной полости и тяжести физиологического состояния;
   • оптимальные режим оперативного лечения, количество, объем операций и
интервалы между ними в зависимости от тяжести состояния больного;
   • достижение адекватной санации брюшной полости в межоперационном периоде с применением элементов перитонеального диализа;
   • в обязательном порядке необходимо сочетать различные способы декомпрессии, детоксикации и деконтаминации ЖКТ при АС [1, 7, 14].

Далее
 Источник : Русский медицинский журнал

 


Warning: parse_url() expects exactly 1 parameter, 2 given in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1196

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/sp-blok.php:2) in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1200