Мой Врачебный Журнал


Кафедра общей хирургии лечебного факультета РГМУ Городская клиническая больница № 13

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

Л.А. Лаберко, Г.В. Родоман, Д.В. Луканин, В.Н. Оболенский, Н.Э. Саакян, 
Г.А. Кальсин, Л.В. Бычкова

До настоящего времени распространенный перитонит (РП), а также связанные с ним патологические состояния, угрожающие жизни, остаются ведущими факторами танатогенеза хирургических больных. Данные патологические состояния могут быть обусловлены как прогрессирующим перитонитом, так и экстраперитонеальной патологией на фоне развивающегося абдоминального сепсиса. Пациенты с абдоминальным сепсисом - наиболее тяжелая категория больных, у которых послеоперационный период нередко осложняется развитием синдрома полиорганной дисфункции. В такой ситуации частой причиной летальных исходов становится прогрессирующая острая почечная недостаточность (ОПН). Таким образом, чрезвычайно важен объективный динамический контроль за направленностью развития патологического состояния у данного конкретного больного с целью своевременной выработки оптимальной лечебной тактики [2, 4].

В настоящее время общепринятой системой объективизации развития синдрома полиорганной недостаточности у больных с абдоминальным сепсисом является шкала SOFA. Вместе с тем, балльная оценка тяжести состояния больных по критериям, включенным в шкалу SOFA, не определяет направленность развивающихся патологических процессов. Так, в случае развития ОПН уровень креатинина сыворотки крови отражает не только нарушение элиминации конечных продуктов метаболизма, но и увеличение продукции последних в организме в структуре катаболической фазы послеоперационной болезни. В свою очередь уменьшение объема суточной мочи до 500 мл может соответствовать олигоанурической стадии ОПН, когда проведение эффективных лечебных мероприятий становится затруднительным и запоздалым. В этих случаях сложна интерпретация конкретной клинической ситуации в отношении направленности вектора превалирующих патологических процессов.

ОПН является одним из ведущих факторов прогрессирования эндотоксикоза в целом. Исследования последних десятилетий подтвердили прямую корреляционную связь между уровнем среднемолекулярных соединений (СМС) сыворотки крови и выраженностью клинических проявлений синдрома эндогенной интоксикации. В свою очередь единственным путем выведения СМС из организма является их элиминация с мочой. В литературе имеются многочисленные указания на параллельный рост уровня СМС в сыворотке крови и в моче на фоне прогрессирования эндогенной интоксикации [4, 6]. В связи с этим оправдано использование показателя СМС как универсального и простого теста на эндотоксикоз в прогнозе развития ОПН.

Целью данного исследования явилась объективизация клинико-лабораторной оценки функционального состояния почек в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом для определения направленности лечебных мероприятий.

За период с 1997 по 2000 год нами обследовано 67 больных (30 женщин и 37 мужчин) в возрасте от 17 до 87 лет, находившихся на лечении в хирургическом стационаре 13 ГКБ по поводу распространенного перитонита, осложненного развитием абдоминального сепсиса. Нозологические формы, явившиеся причиной развития распространенного перитонита, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам

Нозологии

Количество больных

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки со сроком заболевания более 24 часов

18 (26,8%)

Патологические перфорации толстой кишки со сроком заболевания более 6 часов

14 (20,8%)

Острый гангренозно-перфоративный аппендицит

12 (17,9%)

Острый гангренозно-перфоративный холецистит

6 (9,1%)

Травматические разрывы тонкой кишки и мочевого пузыря со сроком заболевания более 12 часов

3 (4,5%)

Острое нарушение мезентериального кровообращения

3 (4,5%)

Послеоперационный перитонит

11 (16,4%)

Итого

67 (100%)

 

Помимо традиционного комплекса клинико-лабораторного обследования всем больным осуществлялся объективный динамический контроль уровня эндотоксемии. В качестве количественного маркера эндотоксемии использован показатель уровня среднемолекулярных соединений (СМС) в сыворотке крови и моче, определяемых путем спектрофотометрической регистрации по скрининг методике [1, 7].

У всех больных осуществлялась динамическая оценка степени почечной недостаточности в день оперативного вмешательства и в последующие сутки послеоперационного периода. Для оценки степени выраженности почечной недостаточности использована шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом (SOFA) [3]. Данная шкала предусматривает определение степени почечной недостаточности исходя из уровня креатинина сыворотки и/или объема суточного диуреза по четырехбалльной системе (табл. 2).

Таблица 2

Балльная оценка степени почечной недостаточности по SOFA

Показатель

Баллы

 

1

2

3

4

Сывороточный креатинин (мкмоль/л) или Суточный диурез (мл/сутки)

110 - 170

171 - 299

300 - 400

 

Менее 500

Более 400

 

Менее 200

 

В соответствии с данной шкалой выделено 4 группы больных. При формировании групп учитывались наихудшие значения показателей сывороточного креатинина или суточного диуреза у каждого больного в послеоперационном периоде. В первую группу включены случаи заболевания без клинико-лабораторных проявлений почечной недостаточности. Вторая группа представлена больными, у которых степень почечной недостаточности по шкале SOFA соответствовала одному баллу. В третьей группе степень почечной недостаточности соответствовала двум баллам. Четвертую группу составили больные с тремя и четыремя баллами соответственно. Объединение больных с ОПН, соответствующей 3 и 4 баллам по шкале SOFA, в единую группу произведено в связи с тем, что случаи развития тяжелой ОПН, соответствующей 3 (и тем более 4) баллам, возникали сравнительно редко. Формирование объединенной четвертой группы позволило повысить статистическую достоверность проводимых нами расчетов. Принцип выделения групп больных представлен в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных по группам ОПН

Группы больных

Баллы SOFA

Количество больных

 

 

Абсолютное

Относительное

Первая

0

17

25,4%

Вторая

1

23

34,3%

Третья

2

18

26,9%

Четвертая

3 или 4

9

13,4%

 

В каждой группе больных произведен подсчет среднего значения уровня СМС сыворотки крови и мочи в день операции, а также в последующие сутки послеоперационного периода.

В первой группе выжившие и умершие больные составили 94,1% и 5,9% соответственно. Летальный исход (1 случай) был обусловлен экстраабдоминальной патологией и наступил в результате остро возникшего инфаркта миокарда. Послеоперационный период протекал без лабораторных проявлений почечной недостаточности. В данной группе больных за весь период нахождения в стационаре уровень СМС в биологических жидкостях не достигал высоких значений. СМС сыворотки крови не превышал 0,48 у.е., а СМС мочи - 1,0 у.е. При этом на протяжении всех дней уровень СМС мочи был достоверно выше данного показателя для сыворотки крови. Результаты исследования в первой группе представлены на рис 1.

Вторая группа представлена выжившими (91,3%) и умершими (8,7%) больными. Причиной танатогенеза (2 случая) оставалась экстраабдоминальная патология (1 случай сливной крупноочаговой пневмонии и 1 случай массивной ТЭЛА). Практически у всех больных на фоне проводимой консервативной терапии лабораторные явления почечной недостаточности купировались в среднем к 6-м суткам. Прогрессирования почечной недостаточности отмечено не было. Результаты исследования во второй группе представлены на рис. 2. При оценке полученных значений СМС сыворотки крови и мочи у больных второй группы нами отмечены следующие тенденции. По отношению к первой группе, уровень СМС сыворотки крови был достоверно выше (р<0,05) аналогичного показателя лишь в течение первых двух дней. В последующем значения СМС крови первой и второй групп существенно не отличались и имели отчетливую тенденцию к нормализации. В течение всего послеоперационного периода отмечался более высокий уровень СМС мочи с пиком значений на 4 - 5 сутки до 1,0 у.е. Прогрессивный рост уровня СМС мочи сопровождался закономерным падением содержания СМС в сыворотке крови к 4 - 6-м суткам.

В третьей группе выжило 10 (56,6%), умерло 8 (44,4%) больных. Непосредственной причиной смерти в 7 случаях явился нарастающий эндотоксикоз с манифестацией явлений ОПН. В одном случае смерть наступила в связи с развитием острого инфаркта миокарда. Результаты обследования больных третьей группы представлены на рис. 3. При анализе результатов исследований отмечено, что в день операции уровень СМС мочи был достоверно ниже уровня СМС сыворотки крови. В первой и второй группах больных аналогичных данных при обследовании выявлено не было. Максимальной концентрации СМС мочи на 2-е сутки соответствовали относительно невысокие абсолютные значения (1,0 у.е). Начиная с 3-х суток отмечался прогрессивный рост уровня СМС сыворотки крови и соответствующее ему значительное падение уровня СМС мочи. При этом начиная с 5-х суток значение СМС мочи становится ниже такового для сыворотки крови. Динамический анализ результатов исследования в зависимости от исходов заболевания и различных тенденций в течении ОПН позволил разделить больных третьей группы на две подгруппы. Подгруппу “А” составили выжившие больные (n=10). Подгруппу “Б” составили умершие больные (n=8).

В подгруппе “А” проводимая терапия была эффективной, что проявилось уменьшением содержания уровня креатинина сыворотки крови и купированием явлений ОПН. Результаты обследования данной подгруппы больных представлены на рис. 3а. На протяжении всех суток послеоперационного периода уровень СМС сыворотки крови оставался высоким. Средние значения в подгруппе статистически достоверно превосходили аналогичные показатели для больных первой и второй групп. При этом уровень СМС мочи в день операции был достоверно ниже концентрации последних в сыворотке крови. В последующем в связи с активацией экскреторной функции почек и увеличением уровня элиминации токсинов отмечалось отчетливое возрастание концентрации СМС в моче с максимумом на 2-е сутки (до 1,3 у.е.). В соответствии с этим происходило закономерное падение уровня креатинина сыворотки крови. В результате к исходу 3-х суток отмечалась отчетливая тенденция к нормализации показателей функционального состояния почек.

Подгруппу “Б” составили больные третьей группы с неблагоприятным течением распространенного перитонита, осложненного прогрессирующей почечной недостаточностью. У всех больных данной подгруппы проводимая терапия оказалась малоэффективной, явления почечной недостаточности сохранялись либо манифестировали. Все случаи закончились летальным исходом, причинно связанным с некупирующимися явлениями ОПН. Данные обследования подгруппы “Б” представлены на рис. 3б. Как видно на представленном графике, для больных данной подгруппы на протяжении всех суток послеоперационного периода характерны высокие значения уровня СМС сыворотки крови, достигавшие 0,6 у.е. Начиная с 4-х суток послеоперационного периода отмечается существенное увеличение значений данного показателя. Наряду с этим уровень СМС мочи, максимальные значения которого достигают лишь 0,9 у.е. в первые сутки после операции, в последующем прогрессивно снижался, а после 5-х суток становился ниже аналогичного показателя сыворотки крови.

В четвертой группе (9 больных) в 100% случаев заболевание закончилось летальным исходом. Острая почечная недостаточность, осложнившая течение распространенного перитонита, явилась основным фактором танатогенеза. Ни в одном из наблюдений проводимые лечебные мероприятия не позволили купировать прогрессирующие явления ОПН. Результаты обследования данной категории больных представлены на рис. 4. Так для больных с манифестирующими клинико-лабораторными проявлениями ОПН характерен отчетливо выраженный рост уровня СМС сыворотки крови от 0,7 у.е. в день операции до максимального 0,9 у.е. незадолго до смерти. Данные значения статистически достоверно отличались от аналогичных в ранее представленных группах (р<0,05). При этом в моче в первые сутки послеоперационного периода регистрировались максимально высокие значения СМС (1,4 у.е.). Но уже в среднем на 2-е сутки происходило резкое падение значений данного показателя. Значения СМС мочи и крови становились равными. К 3-м суткам уровень СМС мочи становился вдвое меньше данного показателя для сыворотки крови. Такое соотношение сохранялось вплоть до летального исхода. Таким образом, прогностически неблагоприятным следует считать прогрессивное падение уровня СМС мочи, сопровождающееся ростом уровня СМС сыворотки крови. При этом критическим следует считать тот период времени, когда уровень СМС мочи становится равным уровню СМС сыворотки крови.

Таким образом, представленные данные подтверждают прямую корреляционную зависимость между степенью почечной недостаточности и уровнем СМС сыворотки крови. Тем не менее, имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что сам сывороточный креатинин не входит в состав регистрируемого спектрофотометрически пула СМС. По всей видимости, по мере прогрессирования почечной недостаточности, в сыворотке крови происходит накопление оптически активных токсических продуктов промежуточного и конечного метаболизма, регистрируемых при спектрофотометрии как СМС. В свою очередь почки активно участвуют в элиминации данных продуктов. Так у больных первой группы в условиях сохранной функции почек происходит адекватная элиминация среднемолекулярных токсинов с мочой. Уровень СМС сыворотки крови при этом повышен незначительно. У больных второй группы явления почечной недостаточности, по всей видимости, носят более функциональный, нежели органический характер. В связи с этим в первые дни послеоперационного периода почки недостаточно активно, по отношению к токсической нагрузке, осуществляют элиминацию поступающих в кровоток токсинов. На этом фоне происходит умеренный рост уровня СМС сыворотки крови. По мере восстановления почечной функции количество выводимых токсинов с мочой прогрессивно увеличивается (уровень СМС мочи возрастает) при соответствующем уменьшении уровня токсемии.

У больных третьей группы нарушение функции почек выражено в большей степени, нежели у больных первой и второй группы. Эти нарушения, по всей видимости, носят не столько функциональный, сколько органический характер. Проявлением этого служит изначально высокий уровень СМС сыворотки крови. Следует отметить, что у больных третьей группы в день операции уровень СМС мочи достоверно ниже аналогичного показателя в сыворотке крови. У больных первой и второй группы таких результатов не получено. Данная закономерность отражает исходно большую выраженность функциональных нарушений почек у больных третьей группы. Дополнительным фактором агрессии в данной ситуации становится операционный стресс, приводящий к ухудшению почечной функции.

Различные исходы у больных подгрупп III “А” и III “Б” находят отражение в динамике значений СМС в биологических жидкостях. Так, прогрессивный рост уровня СМС мочи с параллельным падением уровня СМС сыворотки крови у больных подгруппы “А” соответствует купированию клинико-лабораторных проявлений почечной недостаточности и благоприятной направленности течения заболевания. Таким образом, выраженность нарушений почечной функции у данного контингента больных можно охарактеризовать как состояние субкомпенсации. Ретроспективная оценка результатов лечения в данной подгруппе больных указывает на отсутствие развития в послеоперационном периоде экстра- и интраабдоминальных гнойно-септических осложнений, которые могли бы привести к декомпенсации почечной недостаточности. В свою очередь у больных подгруппы “Б” послеоперационный период характеризовался постепенным ростом уровня СМС сыворотки крови и параллельным падением уровня СМС мочи. В исходе заболевания уровень СМС мочи становится ниже аналогичного показателя для сыворотки крови. Ретроспективная оценка вариантов клинического течения послеоперационного периода в данной подгруппе больных указывает на развитие вторичных очагов гнойной инфекции в виде экстра- и интраабдоминальных гнойно-септических осложнений. На этом фоне явления почечной дисфункции прогрессировали. Сопоставление результатов клинико-лабораторного обследования указывает, что падение уровня СМС в моче ниже такового в крови соответствует декомпенсации почечной функции.

Подтверждение этого предположения можно найти при анализе данных обследования больных четвертой группы. Уровень СМС сыворотки крови на всем протяжении послеоперационного периода не только достигал наибольших значений среди всех групп больных, но и имел тенденцию к росту. На этом фоне к 1-м суткам регистрировался максимальный пик элиминации СМС мочи. Мы считаем, что данный пик соответствовал максимальной мобилизации еще сохранной детоксикационной функции почек. Дальнейший срыв механизмов адаптации с развитием декомпенсации почечной функции находит свое отражение в резком падении уровня СМС мочи. К 3-м суткам послеоперационного периода уровень СМС мочи становится значительно ниже, нежели аналогичный показатель для сыворотки крови. Данная закономерность прослеживается вплоть до летального исхода. Следует отметить, что у большинства больных четвертой группы в послеоперационном периоде отмечено развитие экстра- и интраабдоминальных гнойно-септических осложнений. Последние сыграли немаловажную роль в развитии декомпенсации почечной функции.

Полученные результаты позволяют сделать некоторые выводы. Уровень СМС сыворотки крови и мочи является объективным количественным критерием развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом. Диагностическое значение имеют не столько абсолютные значения уровня СМС в биологических жидкостях, сколько их взаимоотношение. Прогрессивный рост уровня СМС мочи с пиком элиминации на 4 - 5 сутки после операции на фоне невысоких значений СМС сыворотки крови свидетельствует о компенсации почечной функции. В этих условиях оправдано проведение интенсивной детоксикационной лечебной тактики, основанной на стимуляции сохранной почечной функции. Смещение максимального пика элиминации СМС мочи к 1 - 2-м суткам послеоперационного периода на фоне высоких значений СМС сыворотки крови соответствует напряжению детоксикационной функции почек, стадии ее субкомпенсации. В комплекс проводимых лечебных мероприятий необходимо активно включать методы, направленные на поддержку почечной функции (в том числе и экстракорпоральные методы детоксикации). Стойкое падение уровня СМС мочи ниже такового для сыворотки крови является неблагоприятным диагностическим критерием и соответствует почечной недостаточности в стадии декомпенсации. В этих условиях первоначальной задачей является проведение заместительной терапии и мероприятий, направленных на протезирование детоксикационной функции почек. Методом выбора в данных условиях становится гемодиализ и ультрагемофильтрация.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Щербанева О.И. и др. Гипотеза средних молекул в практике клинической нефрологии. // Терапевтический архив. - 1983. - № 6. - С. 76 - 78.

  2. Ерохин В.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. - СПб.: Logos. - 1995. - 304 с.

  3. Картавенко В.И. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших. - М.: НИИСП им. Н.В. Склифасовского. - 1999. - 36 с.

  4. Кузнецов В.А., Анисимов А.Ю. Эндогенная интоксикация в аспекте лечения перитонита. - М.: Медицина. - 1995. - С. 58 - 60.

  5. Лаберко Л.А., Родоман Г.В., Луканин Д.В. Среднемолекулярные соединения биологических жидкостей в оценке развития эндотоксикоза при распространенном перитоните. – В кн.: Современные проблемы практической хирургии. - М.: РГМУ. - 2000. - С. 67 - 78.

  6. Оболенский С. В., Малахова М. Я., Ершов А. Л. Диагностика стадий эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии. // Вестник хирургии. - 1991. - Т. 146. - № 3. - С. 95 - 100.

  7. Первушин Ю.В., Бочарова Л.И., Мальцева Т.П. и др. Диагностика степени интоксикации по содержанию олигопептидов в сыворотке крови. // Матер. научно-практ. конф. “Современные методы исследования в функциональной диагностике”. - Ставрополь. - 1992. - С. 135 - 137.

     


Warning: parse_url() expects exactly 1 parameter, 2 given in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1196

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/sp-blok.php:2) in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1200