Мой Врачебный Журнал


 Кафедра хирургии ФППС
Кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии
Оренбургская Государственная Медицинская Академия
 

МЕТОД ФОРМИРОВАНИЯ ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

А.А.Третьяков, И.И.Каган, А.Ф.Щетинин, Д.Ю.Воронов

По данным литературы, после резекции желудка патологические синдромы функциональной или органической природы наблюдаются примерно у каждого второго больного (Ю.М.Панцырев, 1973; В.Н.Чернышов и соавт., 1993; М.И.Кузин, 2001).

Рефлюкс-гастрит и демпинг-синдром являются наиболее частыми осложнениями оперативных вмешательств на желудке, выполняемых по классическим методикам, как первого, так и второго вариантов Бильрота. Возникновение дуоденогастрального рефлюкса после резекции желудка по способу Бильрот-I связано с удалением важнейшего антирефлюксного образования, каким является привратник здорового человека.

В профилактике дуодено-гастрального рефлюкса имеет большое значение методика и техника формирования гастродуоденального анастомоза. Наиболее физиологичным считается выполнение пилоросохраняющих (А.П.Доценко и соавт., 1992; А.И.Горбашко, 1994; Г.К.Жерлов и соавт., 2000), и органо-сохраняющих (Е.И. Исаев, 1991) операций. При язвах пилорической части желудка, когда сохранить привратник при выполнении резекции желудка невозможно, для профилактики дуодено-гастрального рефлюкса предлоежены различные виды клапанных (Я.Д.Витебский, 1991) и жомных (Г.К.Жерлов и Г.Ц.Дамбаев, 1982; И.С.Кузнецов и соавт., 1993; А.В.Негирев и Ю.Н.Халов, 2000) анастомозов.

Важнейшим направлением совершенствования техники оперативных вмешательств является внедрение микрохирургических приемов выполнения гастроэнтероанастомозов при резекции желудка (В.И.Оноприев, 1995). Применяя прецизионную технику при формировании гастроэнтероанастомозов, авторы дают ей высокую оценку как фактору, обеспечивающему наилучшие условия заживления анастомозов и улучшающему ближайшие и отдаленные результаты. Однако образованные с помощью микрохирургической техники обычные классические желудочно-кишечные анастомозы не обладают в достаточной степени антирефлюксными свойствами и не обеспечивают автономности различных отделов желудочно-кишечного тракта, а следовательно не предупреждают развития патологических синдромов. Между тем, микрохирургическая техника расширяет возможности оператора и открывает перспективы выполнения принципиально новых способов желудочно-кишечных соустий с антирефлюксными и сфинктерными свойствами (В.И.Оноприев, 1995).

Новизной нашего способа гастродуоденоанастомоза является создание в области соустья сфинктероподобной структуры путем удвоения серозно-мышечных слоев желудка и двенадцатиперстной кишки с применением микрохирургической техники.

Существенные отличия предлагаемого способа состоят в том, что выполняют  резекцию желудка с формированием из большой кривизны трубки длиной 6-8 см диаметром равной диаметру начального отдела двенадцатиперстной кишки, в  дистальной части желудочной трубки отсепаровывают от подслизистой основы на протяжении 2,0 см серозно-мышечный футляр, отворачивают его в проксимальном направлении, пересекают подслизистую основу и слизистую оболочку не доходя 0,2 см до края завернутого серозно-мышечного футляра, рассекают в поперечном направлении серозно-мышечный футляр двенадцатиперстной кишки на  0,3-0,5 см дистальнее привратника, пересекают ее подслизистую основу вместе  со слизистой оболочкой на 0,2 см проксимальнее края серозно-мышечного футляра, сшивают непрерывным микрохирургическим  швом “конец в конец” подслизистые основы желудочной трубки и двенадцатиперстной кишки без захвата слизистой, после чего отвернутый серозно-мышечныйлоскутжелудочнойтрубки возвращают в естественное положение, покрывая им  шов наложенный на подслизистые основы желудка и двенадцатиперстной кишки и  начальный отдел последней, и пришивают  край лоскута  к серозно-мышечному футляру стенки двенадцатиперстной кишки непрерывным швом.

Операцию выполняем под оптическим увеличением в 6Х с использованием микрохирургического инструментария, микрохирургического атравматического шовного материала 6/0, микродиатермокоагулятора.

Способ осуществлен в эксперименте на 12 беспородных собаках различного пола и веса под кетаминовым наркозом. В отдаленные сроки до 6 месяцев животные клинически здоровы.

При фиброгастродуоденоскопии в сроки 1-6 месяцев слизистые  оболочки культи желудка и двенадцатиперстной кишки обычного цвета, эластичная, подвижная. Дуоденального содержимого в желудке нет. О месте соединения подслизисто-слизистых футляров желудка и двенадцатиперстной кишки можно судить лишь по разной  высоте и рельефу складок слизистой, а также по отчетливо выраженному мышечному сфинктеру, который функционирует как привратник: при прохождении перистальтической волны по дистальному отделу желудочной трубки сформированный сфинктер раскрывается, приобретает овальную форму, после завершения перистальтики плотно смыкается.

При рентгеноскопии желудка в сроки 1-6 мес. первые глотки бария заполняли проксимальную часть желудочной культи. Спустя 5-10 мин. начиналось ритмичное порционное поступление бариевой  взвеси в дистальную часть культи и далее в двенадцатиперстную кишку. Полная эвакуация бариевой взвеси из желудочной культи наступала через 2-4,5 часа.

При проведении пробы на дуоденогастральный рефлюкс в условиях внутрикишечной гипертензии водорастворимое контрастное вещество начинало поступать в желудок при давлении 180±15 мм.вод.ст.

При гистологическом исследовании эпителизация анастомозов происходит через 5-6 суток, заживление на всю глубину раны в местах сопоставления подслизистых слоев желудка и двенадцатиперстной кишки и серозно-мышечных футляров происходит в течении 14-16 суток без образования грубого рубца.

Во всех случаях отсутствовали осложнения, связанные с техникой наложения анастомоза: недостаточность швов, стеноз анастомоза.

 Формирование анастомоза по этой методике осуществлено на 12 нефиксированных органокомплексах трупов людей. Выполнены  гистотопограммы 6 анастомозов, показавшие хорошее сопоставление  однородных слоев желудка и двенадцатиперстной кишки.  6 сформированных анастомозов подверглись пробе на гидропрессию, при которой выявлена их высокая механическая прочность – разрыв линии швов с нарушением герметичности анастомоза возникал при давлении в его просвете равном 210±15 мм рт. ст.

Литература: 1.Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. – Челябинск, 1991. – 304 с. 2.Горбашко А.И. Способы пилоруссохраняющей резекции желудка. – Спб.: МАПО, 1994. – 204 с. 3. Доценко А.П., Зайчук А.И., Сербул М.М. Пилоросохраняющие резекции желудка при гастродуо-денальных язвах.//Хирургия. – 1992. - №4. – с.15-19. 4. Жерлов Г.К., Баранов А.И., Гибадулин Н.В. Пилорусмоделирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка. – М.: МЗ Пресс, 2000. – 224 с. 5. Жерлов Г.К., Дамбаев Г.Ц. А.с. №942717 Способ формирования жома культи желудка при его резекции. – Описание изобретения.6. Исаев Е.И. Органосохраняющая резекция желудка при гастродуо-денальных язвах.// Советская медицина. – 1991. - №4. – с.10-14.7. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Хирургия. – 2001. - №1. – с.27-32.8. Кузнецов И.С., Слобожанин М.И., Сапранов Б.Н., Чудаков В.С., Кирьянов Н.А., Иванов Л.А.// Хирургия. – 1994. - №6. - с.35-38. 9. Негирев А.В., Халов Ю.Н. А.с, №2159583 Способ резекции желудка в эксперименте. – Бюллетень изобретений. – 2000. - №33. 10.Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. – Краснодар, 1995. – 293 с. 11. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии. – М.;Медицина, 1973. – 328с.12. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв. – Самара: СГМУ, 1993. – 213 с.

        Источник: Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. трудов научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа. Оренбург 2000.

 


Warning: parse_url() expects exactly 1 parameter, 2 given in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1196

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/sp-blok.php:2) in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1200