Мой Врачебный Журнал


  Неотложная помощь во врачебной практике

 Военно-медицинская академия 
им. С.М. Кирова 
кафедра анестезиологии и реаниматологии


КОММЕНТАРИИ К СТАНДАРТАМ,
 РАЗРАБОТАННЫМ  НА ОСНОВАНИИ МКБ 10 
ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 


профессор доктор медицинских наук 
полковник медицинской службы  ПОЛУШИН Ю.С. 
полковник медицинской службы А.В. ПАНТЕЛЕЕВ 

Задачи, которые были поставлены перед работой, предполагают разработку   стандартов диагностики, лечения и результатов лечения ряда патологических состояний, с указанием препаратов выбора. Однако, реализация этих задач затруднена, и связанно это прежде всего, с тем, что в основу стандартизации положена международная классификация (МКБ 10), которая в области реаниматологии не соответствует тому, что принято в России. В частности, в качестве нозологических форм были предложены такие как «шок, не классифицированный в других рубриках» и «шок не уточненный (недостаточность периферического кровообращения)». В нашей стране понятие «шок» всегда конкретно: анафилактический, травматический, гиповолемический, кардиогенный, эндотоксический, экзотоксический. Соответственно различается и содержание терапии. При ориентации же на МКБ 10 сложно понять о чем собственно идет речь: о гиповолемии, тяжелой механической травме, сопровождающейся массивной кровопотерей, изолированной кровопотере, отравлении и т.п.. Кроме того, шок, развивающийся, например, при тяжелых ранениях и травмах предполагает выделение четырех его степеней, причем интенсивная терапия при них различна. Кроме того, течение травматического шока и его лечение зависят от характера травмы, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, реактивности организма и т.п.. Большое количество факторов, влияющих на течение данного патологического процесса, приводит к отсутствию «жестких» указаний во всех методических документах, существующих в нашей стране, на конкретные объемы инфузионно-трансфузионных сред, предназначенных для выведения пострадавшего из шока и, тем более, различных медикаментозных препаратов и их доз. При этом, определяется, главным образом, направление лечения, основанное на синдромальном подходе, подчеркивается ориентировочный и рекомендательный характер предложений по лечению, если они делаются.

Точно  так же при разработке стандартов обследования и лечения больных с кардиогенным шоком необходимо выделять его формы (рефлекторную, аритмическую, истинную кардиальную),  так как лечение при них совершенно различно. Однако, таких уточнений в МКБ 10 тоже нет.

Деление дыхательной недостаточности по рубрикам, предложенным в МКБ 10: удушение (путем сдавления), системная кислородная недостаточность вследствие механического препятствия дыханию, системная кислородная недостаточность из-за  низкого содержания кислорода в окружающей среде также не соответствует сложившейся в нашей стране классификации дыхательной недостаточности и не имеет практической значимости. При лечении тяжело больных ориентируются прежде всего на наличие вентиляционной, паренхиматозной и смешанной форм легочной недостаточности, гемической и циркуляторной гипоксии. Острая дыхательная недостаточность вследствие низкого содержания кислорода в воздухе развивается лишь в условиях высокогорья, да и то не всегда.             

Злокачественная гипотермия, вызванная анестезией, в нашей стране практически не бывает. По крайней мере, в отечественной специальной литературе сообщений о таких случаях нет.

Безуспешная или трудная интубация - это характеристика манипуляции, а не болезни. Применительно к ней заполнение рубрик «диагностика» и «лечение» лишено смысла. Детальная стандартизация, особенно по содержанию лечения, применительно к области критических состояний не уместна. Сегодня более целесообразно делать акцент на разработке действий анестезиолога-реаниматолога в тех или иных ситуациях. Можно выделять стандарты обследования, в крайнем случае можно определить действия врача при превалировании в клинической картине некоторых синдромов, в частности,  болевого, синдрома дыхательных расстройств, синдрома недостаточности кровообращения и т.д.. Уровень материально-технического обеспечения отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, квалификация работающего в них персонала при этом имеют немаловажное значение.

Разработка и внедрение стандартов диагностики и лечения с детальным указанием препаратов, их доз и кратности введения при конкретных  нозологических формах, с которыми приходится сталкиваться в неотложной медицине (тяжелая черепно-мозговая травма, сопровождающаяся комой, острая дыхательная недостаточность при ранениях и заболеваниях груди, жировая эмболия, травматический шок и т.д.) при отсутствии нормального финансирования сделает врача беззащитным  перед лицом страховых компаний. Важно отметить, что ни в федеральных, ни в городских (например, в Москве, Санкт-Петербурге) стандартах подобный подход не предусматривается.

При той степени детализации стандартов, которая определяется заданием, и с учетом уровня развития и состояния анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных Силах Российской  Федерации  считаем возможным разработать стандарты лишь применительно к остановке сердца и проведению  сердечно-легочной реанимации. Кроме того, предлагаем включить стандарт предоперационного обследования больного и стандарт минимального мониторинга при проведении анестезии для повышения ее безопасности. Что касается стандартов по нозологическим формам, определенных заданием, то в них можно только отметить основные группы препаратов, которые должны найти применение при лечении в этих ситуациях.  

 


Warning: parse_url() expects exactly 1 parameter, 2 given in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1196

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/sp-blok.php:2) in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1200