Мой Врачебный Журнал


Оренбургский Гарнизонный Военный Госпиталь


ИММУНОКОРРЕГИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ ГЕМОСОРБЦИИ
 У РАНЕНЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ 
ОГНЕСТРЕЛЬНЫМ ПЕРИТОНИТОМ

А.П. Гончар-Зайкин, Г.М. Гончар-Зайкина

    Как показывает анализ литературы (Б.Н. Саломатин, В.И. Ковальчук, 1982; М.Д. Сычев, 1994; Н.К. Мамучашвили, Ю.И. Фролов,1995; Kern F., Strithers J., Attwood W. 1976), и наши данные (Н.К. Мамучишвили, А.П. Гончар-Зайкин, Ю.И. Фролов, 1996), у большинства раненых с огнестрельным перитонитом летальный исход обусловлен прогрессированием заболевания и выраженностью интоксикации, гнойно-септическими осложнениями, что определяет значение исследований иммунологической реактивности организма. Указанное обстоятельство диктует необходимость нетрадиционного подхода к анализу лабораторных данных с целью выявления факторов, играющих ключевую роль в формировании гнойно – септических осложнений, а также установления диагностико – прогностических тестов с оценкой их «критического уровня». В конечном итоге, это способствует выделению групп риска на ранних этапах лечения раненых с прогрессирующим огнестрельным перитонитом и последующему проведению мотивированной дополнительной корригирующей терапии.

            Нами предпринята попытка, дать дифференциальную комплексную оценку Т – системы иммунитета у раненых с огнестрельным перитонитом с динамическим исследованием количественных изменений популяции и отдельных субпопуляций Т – лимфоцитов (хелперов, супрессоров) в связи с особенностями течения и исхода заболевания, тяжестью токсемии. Ставилась задача определить показания к гемосорбции и возможности ее иммунокоррегирующего эффекта.

            Было обследовано 86 раненых с огнестрельным перитонитом в возрасте от 19 до 48 лет, мужчины. Сроки поступления  колебались от 12 часов до 3 суток. Токсическая фаза перитонита диагностирована у 61 раненого, терминальная у 25 пациентов.

    Анализ материала позволил разделить раненых на 2 группы. В первую группу вошли 44 больных прогрессирующим огнестрельным перитонитом, которым проводилась общепринятая комплексная интенсивная терапия, без применения экстракорпоральных методов детоксикации.  Вторую – составили 42 раненых, которым в комплексе интенсивной терапии выполнялась гемосорбция, которая проводилась по стандартной вено-венозной методике. Были использованы гемосорбенты  марки СКН-4 и ФАС. Объем гемоперфузии в среднем составлял до 2 ОЦК в течение 1,5-2 часов.

    Токсический полипептид средней молекулярной массы  (ПСММ) определяли скрининг – методом (Н.И. Габриэлян, Г.А. Коновалов, А.А. Дмитриев, 1983). Количественную характеристику Т – лимфоцитов изучали при помощи спонтанного (Е-РОК) розеткообразования. Отдельно учитывали клетки с разной плотностью рецепторов к эритроцитам барана. Т - субпопуляции супрессоров и хелперов выявляли по их чувствительности к теофилину (Х.И. Исхакова, Л.С. Глейзер, 1984; Р.В. Петров,1984). Оценивали не только относительное, но и абсолютное число Т – клеток. Исследования проведены в динамике – на 1, 3, 7, 14, 21, 28 сутки после операции и гемосорбции. За имеющие диагностическое значение принимали изменения показателей, превышающие М±2σ у здоровых людей (контрольная группа) .

     Выделяли 3 степени их отклонения  по А.М. Земскову (1986).

    Статистическую обработку данных проводили общепринятыми методами с использованием критерия Стьюдента -Фишера.

    При определении субпопуляций Т – клеток у раненых с осложнениями в послеоперационном периоде отмечено значительное (ΙΙΙ – ΙΙ ст.) и стойкое снижение относительного содержания Т – хелперов на протяжении всего периода исследования. Дефицит Т – супрессоров в течение 2 первых недель, с последующим их восстановлением, до уровня контроля на 21 сутки и резким повышением на 28 до ΙΙΙ степени.

     Во 2-ой группе пациентов динамика изменения Т – теофиллиноустойчивых клеток аналогична, тогда как кинетика содержания Т – супрессоров противоположна (значительное, до ΙΙ степени повышение их уровня на протяжении 3 недели наблюдения).

    Таким образом, в послеоперационном периоде огнестрельного перитонита наблюдается выраженный Т–   иммунодефицит, проявления которого не обозначены в подгруппах раненых с осложнениями и не осложненным течением заболевания.

     Прогностически неблагоприятным следует считать высокий (ΙΙΙ ст.) уровень токсемии в раннем послеоперационном периоде, относительный лимфоцитоз, значительное  (ΙΙ ст.) снижение Е-РОК с низкой плотностью рецепторов в сочетании с резким (ΙΙ – ΙΙΙ ст.) падением количества средне- и высокоактивных Т – лимфоцитов, дефицит (ΙΙ ст.) Т – супрессоров.             Критическими являются уровень ПСММ свыше 0,4 ед., снижение доли Т – лимфоцитов до 25%, Е-РОК с низкой плотностью рецепторов – до 45%, абсолютного числа Т- клеток до 0,35х109/л, Т - супрессоров – до 50% от уровня контроля.

    Проведение гемосорбции (ГС) выявило ее эффективность у лиц с высоким содержанием токсина, проявившуюся достоверным снижением его концентрации ниже диагностического уровня на протяжении всего периода обследования.

 Динамика ПСММ, лейкоцитарные реакции до и после ГС
 (M±m)

Показатели

до ГС

После гемосорбции, сутки

 

1 –е

3 –е

7 –е

14 –е

21 –е

28 –е

ПСММ, ед***

0,54±0,04

0,32±0,02

0,29±0,03

0,26±0,02

0,23±0,03

0,31±0,01

0,31±0,03

Лейк., 109/л***

14,0±1,2

5,6±0,5

23,2±2,0

6,2±0,4

5,8±0,3

4,7±0,2

9,0±0,7

Лимф.,%*

30,5±2,3

29,7±2,3

41,5±2,1

31,4±1,9

32,6±1,7

33,5±1,6

39,3±2,4

Е-РОК, %***

17,6±1,0

46,4±4,0

30,5±2,2

30,5±3,1

27,0±1,6

29,0±1,6

35,7±2,7

3-6  эр/роз***

13,2±0,7

41,7±4,3

21,0±1,3

23,0±1,3

21,1±1,1

17,5±1,0

25,7±1,8

7-10 эр/роз***

4,2±0,3

3,0±0,2

7,0±0,5

7,0±0,5

7,4±0,4

9,0±0,5

7,7±0,6

Больше 10 э/р***

0,2±0,02

1.7±0,1

2,5±0,2

0,5±0,04

1,1±0,06

2,5±0,1

2,3±0,2

Хелперы,%***

14,9±0,7

31,1±1,3

18,3±0,6

18,5±0,9

17,3±0,5

21,6±0,9

25,4±1,4

Супрессоры,%**

7,9±0,6

18,5±0,2

15,0±0,2

16,0±0,4

11,6±1,0

9,7±0,8

13,5±1,2


*- p < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001 по сравнению с контролем.

    Через 3 суток после ГС отмечался существенный транзиторный лейкоцитоз. Повышение  числа лейкоцитов (ΙΙ ст.) отмечалось также на 28-й день наблюдения.

    Аналогичной изменениям уровней лейкоцитов  была и динамика относительного и абсолютного содержания лимфоцитов. Проведение ГС способствовало нормализации доли Т- лимфоцитов на 1 сутки и значительному (в 1,5-2 раза) ее повышению на протяжении всего последующего периода наблюдения. При этом количество лимфоцитов после ГС достигла в течение первых 2 недель достоверно (р<0,05) высоких показателей у раненых 2 группы по сравнению с первой в 1,5-2,8 раза. Абсолютное количество Т- иммунокомпетентных клеток в те же сроки (на протяжении 2 недель после ГС) также было достоверно (р<0,001) выше по сравнению с 1 группой раненых (в 1,2-2,5 раза), причем за счет Е-РОК как с низкой, так и средней, и высокой плотностью рецепторов. После ГС наблюдалось значительное повышение доли Т-хелперов, а также восстановление до уровня контроля Т-супрессоров на протяжении всего периода наблюдения, и хотя абсолютное количество Т - теофиллиноустойчивых клеток на 1,  7, 14, 21 сутки после ГС оставалось пониженным по отношению к контролю (р<0,01), в то же время оно в 1,2-2,3 раза превышало аналогичные показатели в 1 группе пациентов. Несмотря на то, что дефицит Т - теофиллиночувствительных клеток сохранялся на протяжении 2 недель после ГС, он был менее выражен и не достигал «критического уровня».

    Гемосорбция сопровождалась выраженным клиническим эффектом. Из 42 раненых, в комплексном лечении которых применялась ГС, умерли 4  человека (9,5%), в то время как в первой группе (44 раненых), летальность составила  20,5% (умерло 9 человек).

    Положительный эффект сорбционного метода детоксикации, по – видимому, следует связать с его неспецифическим стимулирующим влиянием на уровне Т- лимфоцитов. Корригирующим их функциональную компетентность вследствие удаления из крови токсина – полипептида средней молекулярной массы и эндотоксина, блокирующих поверхностные рецепторы лимфоцитов, угнетающих активность неспецифических супрессоров.

   Источник: Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. трудов  научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа. Оренбург 2000



Warning: parse_url() expects exactly 1 parameter, 2 given in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1196

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/sp-blok.php:2) in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1200