Мой Врачебный Журнал


В помощь молодому специалисту

 

 

анестезиология

 

МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ  И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

 Сущность и классификация мониторинга, актуальность проблемы.

     Мониторинг - это контроль функций и процессов, выявление опасных их отклонений с целью предупреждения осложнений, в частности,  во время анестезии и интенсивной терапии.

Мониторинг проводят с целью контроля:

   - за функциями больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.);

   - лечебных действий (контроль нейромышечного блока);

   - окружающей среды  (газового состава вдыхаемой смеси);

   - работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.). 

    

Мониторинг функций по степени сложности может осуществлять:

   - непрерывный контроль за параметрами;

   - непрерывный контроль с сигнализацией при выходе параметра за установленные пределы;

   - то же +  подсказка  решения;

   - то же  +  проведение мер по нормализации функции.

 

Актуальность мониторинга обусловлена:

   - постоянно возрастающей сложностью и длительностью хирургических вмешательств;

   - увеличением тяжести функциональных расстройств у больных;

   - усложнением технических средств, используемых в критической медицине.

    

Значимость мониторинга:

   - своевременная диагностика нарушений и профилактика тяжелых осложнений , в том числе остановки сердца и дыхания;

   - более правильная  тактика интенсивной терапии и более высокая эффективность лечения.

    

Показания для мониторинга:

   1)минимального -

   - обязателен всегда при анестезии и интенсивной терапии;

   2)углубленного (с использованием неинвазивных и инвазивных методов) -

   - при значительных нарушениях функций организма, особенно при развитии у больного полиорганной недостаточности;

   3)профилактического -

   - при риске развития критического состояния. 

 

Стандарты мониторинга. В 1978 г. Голландским Советом Здравоохранением введен первый стандарт мониторинга в операционной, который перечислял необходимое для мониторинга оборудование. В 1985 г. по предложению страховых компаний введен Гарвардский стандарт мониторинга для анестезии, предусматривающий параметры для контроля у больных во время анестезии при операции и режим такого контроля. Внедрение его в практику снизило риск анестезии и сделало ее более безопасной для пациента. В нашей стране в 1997 г. в системе МО РФ были утверждены стандарты минимального мониторинга во время анестезии и при проведении реанимации и интенсивной терапии (N 161/ДМ-2 от 24 февраля 1997 г. «О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии»).                                                                           

 

Во время анестезии:

 

Показатели

Реализация

1.Нахождение анестезиолога-реаниматолога и медицинской  сестры-анестезиста рядом с больным

2. Измерение АД и частоты сердечных сокращений

3. Электрокардиоскопический контроль

4. Мониторинг оксигенации, вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и пр.)

5. Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ

6. Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси

7. Измерение температуры тела

8. Диурез

Постоянно

 

 

Через каждые 5 мин

Непрерывно

Непрерывно

 

 

 

Непрерывно

 

Непрерывно

 

При необходимости

При необходимости

 


 

При проведении реанимации и интенсивной  терапии:

 

Показатели

Реализация

1. Нахождение анестезиолога-реаниматолога или медицинской сестры-анестезиста на посту

2. Измерение АД, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания

3. Электрокардиоскопический контроль

4. Мониторинг вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и пр.)

5. Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ

6. Контроль давления в дыхательном контуре при ИВЛ

7. Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси

8. Измерение температуры тела

 

9. Диурез

Постоянно

 

 

Не реже 1 раза в час

Непрерывно

Непрерывно

 

 

 

Непрерывно

 

Непрерывно

 

Непрерывно

 

Не реже 4 раз в сутки

Каждый час


     Для проведения эффективной интенсивной терапии необходим мониторинг  сердечно-сосудистой, дыхательной и  нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного, кислотно-основного и онко-осмотического баланса. В равной степени имеет важное значение интенсивное наблюдение за проводимыми лечебными мероприятиями и их результатами. Немаловажную роль играет мониторинг наружного и внутреннего микробиологического статуса. А также применение  прогностических критериев (например, APACHE II и др.) и оценка исходов.

     В первую очередь необходимо использовать клиническую оценку статуса больного и неинвазивные методы мониторинга. Клинический мониторинг, т.е. наблюдение за клиническими признаками и симптоматикой, качественными данными, является   не менее важным, чем количественные показатели, полученные с помощью сложной техники.

 

     Мониторинг функций систем.

Система кровообращения.  Мониторинг кровообращения предусматривает своевременное выявление аритмий сердца, к которым больные ОАРИТ предрасположены, и ишемии миокарда посредством использования электрокардиографии.  

Аритмии сердца можно выявить по зубцу Р и комплексу ORS ЭКГ в отведениях V1 и  II стандартного биполярного отведения от конечностей или их модификаций. Микропроцессорные ЭКГ-мониторы могут автоматически регистрировать нарушения ритма, но нужна хорошая морфология зубца Р и комплекса ORS.

Ишемию миокарда можно выявить по депрессии отрезка ST ЭКГ:

   - в отведении V5 или одной из ее модификаций - ишемия перегородки левой боковой стенки;

   - биполярное отведение II от конечностей  - ишемия нижней части миокарда в бассейне правой коронарной артерии.

     Косонисходящая депрессия ST (элевация) является индикатором ишемии под воздействием стресса. Горизонтальная депрессия имеет большее значение, чем его девиация.   

     Мониторинг гемодинамики осуществляют путем:

   - измерения АД (неинвазивно или инвазивно);

   - длительной пальцевой плетизмографии;

   - измерения ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами  (информация о сосудистым наполнении);

   - определения давления в легочной артерии и давления заклинивания с помощью флотирующего катетера легочной артерии - более точный метод для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД, а также  может служить мерой преднагрузки левого желудочка;

   - определение сердечного выброса посредством термистера (термодилюционная методика), методом Фика (СВ= VO2/ (a-v)Co2), различными модификациями методики Доплера (пищеводная доплеровская эхокардиография);

   - интегральной реографии тела  по М. И. Тищенко (определение показателей центральной гемодинамики).

Мониторинг дыхания осуществляют по клиническим признакам и данным  капнографии, пульсоксиметрии, волюмоспирометрии и периодическим исследованием газов крови. При ИВЛ дополнительно определяют давление в системе "аппарат ИВЛ-больной" и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2).

Клинические признаки нарушения дыхания: частое (более 24-30 в мин для взрослых) поверхностное дыхание, участие в дыхании дополнительных мышц  (грудинно-ключично-сосцевидных, абдоминальных и др., что проявляется  втягиванием  межреберных промежутков, раздуванием крыльев носа, вынужденным полусидячем положением), потливостью, цианозом, изменением пульса (сначала учащением, а затем может быть аритмия) и АД (повышение, а при выраженной гипоксии - снижение), изменением сознания от эйфории до комы.

Капнография позволяет своевременно выявить вывить нарушение вентиляции: гиповентиляцию (увеличение концентрации СО2 в конечно-выдыхаемом воздухе - FetCO2 > 6.4 об%), гипервентиляцию (FetCO2 < 4,9 об%), неравномерность вентиляции (угол наклона альвеолярного плато капнограммы - <CO2 > 5 градусов). При ИВЛ, если отсутствует капнограф, объем вентиляции контролируется по минутному объему дыхания (Vист.), измеряемому с помощью волюмоспирометра, который устанавливается на пути выдоха. Кроме этого осуществляется контроль за минутным вдыхаемом объемом (Vаппар.), который необходим для расчета концентрации О2 во вдыхаемой смеси и определения герметичности системы "аппарат ИВЛ-больной". Герметичность контролируется также по давлению в системе "аппарат-больной", измеряемом посредством монавакууметра.

Пульсоксиметрия позволяет своевременно выявить нарушение оксигенации в легких, гипоксемию (SaO2 < 94%). Кроме того, на основании характера  плетизмограммы можно судить о состоянии микроциркуляции и сердечном выбросе.

Дополнительное исследование газов крови позволяет оценить степень нарушения газообмена в легких (по величине альвеоло-артериального градиента напряжения кислорода - (А-а)Ро2).

Некоторые мониторы позволяют во время ИВЛ оценивать биомеханику дыхания на основании величины податливости легких и грудной клетки (С, в норме 60-100 мл) и сопротивления (резистентности) дыхательных путей  (R, в норме 2-3 см/         ).

Мониторинг неврологических функций осуществляют путем оценки сознания по шкале Глазго (на основании реакции открывания глаз, двигательного и словесного ответов на возрастающий по силе стимул - 15 баллов - норма, 3 балла - смерть мозга). Кроме этого определяют внутричерепное давление и мозговой кровоток (например, с помощью транскраниального доплеровского монитора).

Монитор функции почек осуществляют чаще всего путем определения почасового диуреза. который в норме составляет > 0,5 мл/кг ч.  

 

 

 

 

 


Warning: parse_url() expects exactly 1 parameter, 2 given in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1196

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/sp-blok.php:2) in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1200