Мой Врачебный Журнал

ОРГАНИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОГО ЛАБОРАТОРНОГО МОНИТОРИНГА В ОПЕРАЦИОННЫХ И ОТДЕЛЕНИЯХ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА США


Современные представления о критических состояниях и способах их коррекции предъявляют все более высокие требования к лабораторному обеспечению этого процесса. Департаментом анестезиологии медицинского факультета Эморского университета с 1973 года внедрена в практику постоянно совершенствуемая система интенсивного лабораторного мониторинга в операционных и отделениях интенсивной терапии. Медицинский центр факультета является типичным американским региональным “третичным” центром (верхним в трехступенчатой системе). Он имеет 600 коек, из которых 80 в отделениях интенсивной терапии, 22 операционные. В Центре концентрируются тяжелые больные, в т. ч. переводимые из вторичных и первичных центров, большая нагрузка падает на отделения грудной и спинальной хирургии, проводится пересадка сердца, легких, печени, почек, поджелудочной железы. Система мониторинга обеспечивает в первую очередь операционные, пациентов в непосредственном пред- и послеоперационном периоде, отделения интенсивной терапии, ее основой является STAT- лаборатория, расположенная в оперблоке. В названии STAT отражена экстренность исполнения исследований - большинство из них выполняется в течение 3 минут.

Лаборатория состоит из:

А. Анализаторов, измеряющих:

  1. Параметры КОС: pO2, pH, pCO
  2. Электролиты:Na+, K+,Ca++,Mg+ и др.
  3. Биохимические показатели: глюкозу, лактат
  4. Гемоглобин: общую концентрацию и четыре основных деривата окси-, деокси-, мет-, карбоксигемоглобин.

Б. Пневматической системы доставки проб, охватывающей 2 операционные, 2 отделения интенсивной терапии, пред- и послеоперационные блоки, рентгеновское отделение.

В, Информационной системы, занимающейся сбором, форматированием и рассылкой информации от анализаторов, прикроватных терминалов, из госпиталя к месту требования.

Г. Системы контроля качества.

Организацией и развитием этой системы занимаются анестезиологи, они наиболее заинтересованы в информации такого рода, постоянно находятся в центре событий, осуществляют ведение большинства тяжелых пациентов в ближайшем послеоперационном периоде. Таким образом пациент на самом ответственном участке лечения находится непрерывно под прямым контролем анастезиолога. Имевшаяся ранее “анестезиологическая лаборатория” располагала возможностью исследовать газы крови и стала естественной основой для развития STAT- лаборатории с круглосуточным штатом сотрудников, имеющих высокую степень взаимозаменяемости, подготовленных к выполнению различных обязанностей. Центральная лаборатория не могла вполне удовлетворить требованиям клиники, так как находится слишком далеко, не всегда доступна, требует разделения проб для исследования газов, гематологических и биохимических показателей. Создание STAT- лаборатории, ориентированной на мониторинг критических показателей, исходило из принципиального тезиса: "ЕСЛИ ЛЕЧИШЬ - ОБЯЗАН ИЗМЕРЯТЬ!"

Существует три варианта решения проблем подобного рода:

1. Персональная лаборатория пациента: инвазивные (внедряемые) катетеры или сенсоры и палатные анализаторы дорого и пока не вполне надежно.

2. Лаборатория, приближенная к пациенту, такая как STAT-лаборатория. Экономически приемлема, задержка с получением результата до 4-6 минут не позволяет считать ее вполне идеальной, но это лучше, чем 20-60 минут при анализе проб по программе STAT в центральной лаборатории. Скорость, точность и стабильность результатов удовлетворительная.

3. Центральная лаборатория: слишком далеко и долго (10-20 минут), не ориентирована на критические измерения распылены обязанности.

Описываемая лаборатория начиналась в 1970 с примитивного газоанализатора (pO2, pH, pCO2). За 26 лет менялось количество анализаторов. Сначала это был 1 прибор, затем количество приборов непрерывно увеличивалось, достигая 20 штук. В настоящее время это 4 однотипных полифункциональных анализатора СН1КОН 860, измеряющих все перечисленные выше параметры крови.

В развитии оснащения можно выделить следующие этапы: вначале каждый параметргематокрит, газы, Na+, K+,Ca++, глюкоза и др., исследовался отдельным анализатором, затем стали использоваться многоканальные анализаторы анализатор КОС, анализатор электролитов и др. В настоящее время используется 1 полифункциональный анализатор Chrion 860, который имеет 1 точку ввода пробы пациента, штрих-кодирование, электронный прием-накопление-обработку-выдачу информации, имеется программа контроля качества. Последняя включает систему защиты результатов от искажений, перепутывания и потерь. В структуру STAT-лаборатории внедрена информационная система анестезиологического обеспечения (AIMS), имеющая в настоящее время 33 терминалов. Под мониторингом понимается взятие, исследование проб и выдача результатов со скоростью/частотой, соответствующей скорости возможных изменений. Ценность мониторинговой лаборатории заключается главным образом в быстроте получения результатов. В описываемой системе на забор пробы и ее доставку уходит -1 минута, собственно анализ -3 мин, формирование/выдачу результата - 1 мин, итого 5-6 ( ±2 ) мин. Идеальной скоростью получения результатов мы считаем для paO2-) 10-30 с, paCO2 30-60 с, pH 1-2 мин, электролитов 5-10 мин, НЬ-5аг (насыщение гемоглобина кислородом) 3-30 с, BE (буферных оснований) 3-10 с. В настоящее время эти показатели исследуются STAT-лабораторией за 4-6 минут, центральной за 20-30 минут. Такая скорость достигается за счет применения пневматической системы доставки проб (их 4), многопрофильного анализатора (одна проба), компьютерной системы. Возможно ли заменить STAT-лабораторию вживляемыми катетерами или сенсорами (O2 , pH, CO2)? Время получения результата при их применении почти идеально, но технологически эти системы сложны, очень дороги, возможность их рутинного применения не доказана, ранние модели себя не оправдали. STAT-лаборатория остается пока наилучшим выбором. Наиболее важными достижениями STAT- лаборатории являются интеграция персонала и технологий. Персонал состоит из технологов различного профиля (кардиопульмональных, респираторных, общемедицинских), которые после дополнительной подготовки по смежным специальностям образуют новый профиль - технолог инструментального анестезиологического мониторинга. Их объединяют общее место работы (оперблок + блоки интенсивной терапии) и менталитет. Они обслуживают STAT- лабораторию и системы жизнеобеспечения аппараты для наркоза, респираторы и мониторы пациента. Под интеграцией технологий подразумевается эволюция от множества анализаторов к одному (Chiron 860) и отказ от письменной формы выдачи результатов за счет полной компьютеризации. Наиболее важными критическими показателями мы считаем paO2 и paCO2 Эти показатели можно быстро оценить при помощи пульсоксиметрии и капнометрии. Другие показатели, например, электролиты не столь критичны. Можно ли заменить измерение газов крови пульсоксиметрией и капнометрией? Нет. Хотя пульсоксиметрия обеспечивает количественное определение SaO2 (сатурация, или насыщение гемоглобина кислородом), а капнометрия — pCO2выд (парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе), эти показатели не равноценны paO2 и paCO2 Оксигемоглобин имеет нелинейный характер кривой диссоциации, в результате при 100% насыщении гемоглобина достигается плато и дальнейшее увеличение парциального давления кислорода не сопровождается повышением сатурации. Величина pСO2выд. существенно отличается от pаСO2 при многих критических состояниях, например, при легочной эмболии, искусственной вентиляции легких с положительным давлением и других нарушениях вентиляционно- перфузионных соотношений.

Пример критичности paCO2. При потреблении O2 около 280мл/мин у пациента массой 70 кг около 4 мл/кг/мин. В экстренной ситуации, при отсутствии возможности искусственной вентиляции легких, запасы O2 у пациента будут складываться из остаточной функциональной емкости легких, кислорода, связанного с гемоглобином и растворенного в плазме. Показатели кислородно/клеточного дыхания:

Легкие [O2]

paO2

Пульсометр

Доступный O2

Критическое время

21%

100%

120 torr

4500 torr

100%

100%

1100 мл

3100 мл

1- 2 мин

5- 6 мин

 

Дополнительные 3-4 минуты могут сыграть решающую роль для больного, но пульсоксиметр не отражает их наличия или отсутствия. В то же время развитие технологического мониторинга не отменяет и не умаляет первичности мониторинга клинического: цвет кожных покровов, частота пульса, оценка неврологического статуса и т. д.

Таким образом, STAT-лаборатория не просто некое помещение, но система, суть которой простая, но в то же время комплексная технология (анализаторы, пневматическая система, компьютеры) и четкая организация (постоянство контроля за пациентом на всем протяжении пребывания его в “критической зоне”, взаимозаменяемый персонал). В перспективе развития -“тканевый” мониторинг in vivo. Значимость лабораторного мониторинга критических состояний, включая хирургическое вмешательство, равно как и всех остальных составляющих ведения пациентов в этот период, можно сравнить с ролью различных компонентов современного самолета если хвостовое оперение, крылья, фюзеляж на месте самолет летит, чем совершеннее их конфигурация и свойства тем быстрее и надежнее он это делает. Разумеется эффективная работа STAT- лаборатории возможна только во взаимодействии с остальными службами медицинского центра.

Выступление профессора Wesley T. Frazier медицинского директора департамента анестезиологии Эморского университета, г.Атланта, Джорджия, США, на конференции по лабораторной диагностике неотложных состояний, РМАПО, г. Москва, переведено и изложено Митрохиным А.А.

 

  


Warning: parse_url() expects exactly 1 parameter, 2 given in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1196

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/sp-blok.php:2) in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1200