Мой Врачебный Журнал


Кафедра хирургии ФППС 
Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии

Оренбургской Государственной Медицинской Академии

СПОСОБ  КОНЦЕ - БОКОВОГО ИНВАГИНАЦИОННОГО ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

 А.А.Третьяков, И.И.Каган, А.Г.Никитенков

Результаты оперативных вмешательств, предусматривающих соединение тонкой кишки с толстой существующими общепринятыми способами нельзя считать удовлетворительными, летальность достигает 26% (В.И. Кныш, В.С. Афанасьев, 1985; А.В. Мешков с соавт., 1986; Н.Ф. Герасименко, Н.А. Ожогин, 1986). 

            При этом основной причиной летальных исходов является несостоятельность швов кишечных анастомозов, которая чаще всего обусловлена техническими погрешностями и несовершенством методик формирования соустий (Я.Д.Витебский, 1991). Более чем у 20% оперированных больных возникает рефлюкс содержимого из толстой кишки в тонкую, что неизбежно приводит к рефлюкс-энтериту, нарушению бактериального спектра и химизма содержимого тонкого кишечника, контаминации его аллохтонной микрофлорой, к мальабсорбции белков, витаминов, углеводов, жиров, электролитов (Ш. Дробни, 1983; В.М.Брагин, В.В.Плотников, 1986; В.В.Плотников, 2001).  Это обусловлено, прежде всего, техникой исполнения операции, т.к. производится продольное сечение стенки толстой кишки, пересекаются поперечные мышцы, обеспечивающие перистальтику, что приводит к зиянию анастомоза, дискоординированной перистальтике в этой зоне, нарушению пассажа кишечного содержимого и регургитации толстокишечного содержимого в тонкую . Кроме того, продольное сечение стенки толстой кишки нарушает кровоснабжение в зоне предполагаемого анастомоза, т.к. пересекаются сосуды идущие поперечно, что увеличивает риск несостоятельности анастомоза (В.М.Брагин, В.В.Плотников, 1986; Я.Д.Витебский 1990, 1991).

            Ряд авторов видят решение проблемы  профилактики послеоперационного рефлюкс-энтерита в создании анастомозов с клапанными свойствами. Антирефлюксность таких анастомозов достигается сохранением циркулярного мышечного слоя кишки при поперечном рассечении ее стенки и инвагинацией участка тонкой кишки в просвет толстой.

Нами предложен новый способ инвагинационного анастомоза с антирефлюксными свойствами.

Он состоит в том, что после правосторонней гемиколэктомии и ушивания культи толстой кишки обычным способом, отверстие в культе подвздошной кишки закрывают обвивным швом вокруг специального зонда с оливой.  На передней стенке толстой кишки производят два поперечных разреза:  первый – на расстоянии 5 см от края культи через все слои длиной 2,5-3 см; второй -  на 5-6 см дистальнее предыдущего в пределах серозно-мышечного слоя, т.е. с сохранением слизистой оболочки, превышающий поперечник тонкой кишки на 0,2 см. С помощью тракции за концы нитей-держалок, проведенных через подслизистую основу в углах последнего линейного разреза и выведенных через просвет толстой кишки в первую рану,  производят конусообразное  выпячивание в эту рану стенки толстой кишки. На вершине образовавшегося конуса слизистую оболочку рассекают, через сформированный серозный канал длиной 3,5-4 см протягивают культю подвздошной кишки и отсекают выступающую часть ее на уровне краев раны инвагинированной стенки толстой кишки. На концах тонкой и толстой кишки отсепаровывают слизистую оболочку и подслизистую основу от серозно-мышечного слоя на протяжении 0,2 см и формируют соустье путем наложения однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого прецизионного микрохирургического шва. Таким же швом ушивается рана на толстой кишке после погружения в ее просвет анастомоза. Образованный инвагинат длиной 1,5-2 см фиксируют к передней стенке толстой кишки 4-6 серо-серозными швами.

    Способ осуществлен в эксперименте у 12 беспородных собак весом 9-18 кг. В отдаленные сроки до 6 мес. животные клинически здоровы.

    При колоноскопии  в сроки 1-6 мес. в области илеотрансверзоанастомоза определяется конусовидное выпячивание в просвет кишки, длиной 1,0-1,5 см, шириной – 0,5-1,0 см. О месте наложенного соустья можно судить по отчетливо выраженному мышечному сфинктеру, расположенному у верхушки этого образования, который при прохождении перистальтической волны по инвагинированному участку кишки  раскрывается до 2 см в диаметре,  приобретает овальную форму; завершается перистальтическая волна плотным смыканием анастомоза. Слизистая оболочка кишки в этой зоне не изменена. Тонко кишечное содержимое в просвет толстой кишки через анастомоз поступает порционно.

    При проведении ирригографии контрастное вещество заполняет только толстую кишку, рефлюкса в подвздошную кишку не наблюдается. При проведении пробы на толсто-тонкокишечный рефлюкс в условиях внутрикишечной гипертензии    жидкий барий начинает поступать в подвздошную кишку при давлении 260-300 мм. вод. ст.

    При раздувании толстого кишечника анастомоз смыкается и функционирует по принципу  чернильницы «непроливайки».

    При гистологическом исследовании эпителизация линии анастомоза происходит через 5-6 суток, заживление на всю глубину раны в местах сопоставления подслизистых слоев толстой  и тонкой кишки и серозно-мышечных футляров происходит в течение 14-16 суток без образования грубого рубца. Срастание серозных слоев толстой и тонкой кишки в местах их интимного соприкосновения в серозном канале также происходит к 14 суткам. Во всех случаях отсутствовали осложнения, связанные с техникой наложения анастомоза: недостаточность швов, стеноз анастомоза. Срок заживления анастомоза наступает раньше, чем при общепринятых методиках и составляет 14-16 суток.

Литература:1. Я.Д. Витебский. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск. 1991 2. Ш. Дробни. Хирургия кишечника. Будапешт. 1983. 3. Мешков А.А., Гольдберг Б.И., Спеваков В.А.  Результаты применения клапанных анастомозов в хирургии правой половины толстой кишки. – в кн.: Материалы Всесоюзного симпозиума. с. 143-146. Курган. 1986.4. Герасименко Н.Ф., Ожогин Н.А. Опыт применения методики Я.Д.Витебского при формировании толстокишечных анастомозов конец в конец. – в кн.: Материалы Всесоюзного симпозиума. с. 137-139. Курган. 1986. 5. Брагин В.М., Плотников В.В. Клапанные тонкотолстокишечные анастомозы на разных уровнях толстой кишки. – в кн.: Материалы Всесоюзного симпозиума. с. 134-137. Курган. 1986. 6. Плотников В.В. Разработка и применение компрессионного циркулярного шва при операциях на ободочной и прямой кишке. Автореф. дис. канд. Омск. 2001.

 

Источник: Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. трудов II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского  военного округа. Оренбург 2001

.

  



Warning: parse_url() expects exactly 1 parameter, 2 given in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1196

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/sp-blok.php:2) in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1200