Мой Врачебный Журнал

Неотложная помощь

 

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Санкт-Петербург

 

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

 

(Стандарт действий)


Острая почечная недостаточность (ОПН) -критическое состояние, обусловленное поражением одной или нескольких функций почек в результате гибели почечного эпимелия. Главными поражающими факторами являются чаще всего снижение почечного кровотока и действие эндо- и экзотоксических факторов. ОПН часто бывает компонентом полиорганной недостаточности при любом критическом состоянии.
-1. Первичные меры борьбы с ОПН (в стадии действия этиологического фактора, вызвавшего ОПН) - часто выполняются на догоспитальном этапе. 
1.1. Выполнить действия, направленные на ликвидацию опасного этиологического фактора - первичные реанимационные мероприятия, противошоковую терапию, временную остановку кровотечения, ликвидировать обструкцию дыхательных путей и пр. (см. соответствующие Стандарты).
1.2. Катетеризировать периферическую или центральную вену для ликвидации гиповолемии, если она есть. 
1.3. Ввести катетер в мочевой пузырь, измерить количество мочи, сохранить ее для анализа. 
1.4. Оценить эффективность первичных действий по состоянию гемодинамики и дыхания. 
1.5. Транспортировать больного в соответствующее лечебное учреждение (отделение) с продолжающейся инфузионной или/и респираторной терапией.
1.6. Аппаратура и оборудование, необходимые на этом этапе:
- катетеры венозные,
- системы для внутривенного вливания,
- трансфузионные препараты,
- мочевые катетеры,
- комплект аппаратуры, необходимой для оказания помощи при конкретном виде повреждения.
2. Лечебная тактика на госпитальном этапе 
2.1. Оценить функциональное состояние наиболее пораженных систем, в том числе гемодинамики, дыхания, крови (гемоглобин, гематокрит, ОЦК, свертывающая активность и пр.), почасовой диурез.
2.2. Восполнить при необходимости ОЦК коллоидными, кристаллоидными растворами, компонентами крови - по показаниям. 2.3. При сниженном темпе диуреза ввести струйно 30-35 г маннитола в 15-20% растворе, если с момента катастрофы прошло не более 2 часов.

2.4. При сроке олиго- или анурии от 2 до 6 часов ввести фуросемид в дозе 60-120 мг. Оценить эффект в ближайшие 30-60 мин. 
2.4.1. При положительном результате ввести 30-35 г маннитола в 15-20% растворе - для закрепления эффекта фуросемида.
2.4.2. При отрицательном результате начать введение допамина со скоростью 2-2,5 мкг/кг/мин. 
2.5. При олиго- или анурии свыше 6 часов ввести фуросемид в дозе 120-180 мг. Оценить эффект в ближайшие 30-60 мин. 
2.5.1. При положительном результате повторную стимуляцию проводить через 6-8 часов половинной дозой фуросемида. По мере нормализации функции почек дозу фуросемида сокращать до полной отмены.
2.5.2. При отрицательном результате выполнить
рекомендации п.2.4.2.
2.6. При отсутствии эффекта от действий, предусмотренных в П.П.2.3-2.5, в течение 1-1,5 часов внести коррективы в трансфузионную терапию, сократив количество вливаемой жидкости с учетом ОЦК и диуреза.
2.7. Аппаратура, оборудование и методы исследования, необходимые на данном этапе:
- пульсоксиметр,
- электрокардиограф (-скоп),
- электрокоагулограф,
- дозатор лекарственных веществ,
- спектрофотометр (или фотоэлектроколориметр) для измерения уровня креатинина, мочевины, "средних молекул", свободного гемоглобина;
- пламенный фотометр (концентрация электролитов крови).
3. Лечебная тактика в стадии олигоанурии 
3.1. Оценить состояние больного. 
3.2. Коррекция трансфузионной терапии по количеству и качественному составу вливаемых растворов:
3.2.1. Количество парентерально и энтерально вводимой жидкости должно превышать потери на 500-600 мл.
3.2.2. Отказаться от парентерального введения плазмозаменителей, не метаболизируемых организмом (декстраны, поливинилпирролидон и пр.), т.к. они будут увеличивать гидратацию тканей.

3.2.3. Для улучшения реологии крови использовать (в зависимости от имеющихся показаний и противопоказаний) трентал, курантил, ацетилсалициловую кислоту.
3.3. Применить экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбцию, гемодиализ, ультрафильтрацию, плазмаферез - по показаниям.
3.4. При отсутствии в больнице условий для применения указанных в п.З.З методов и невозможности транспортировать больного в центр стимулировать органы, способные выводить азотистые и другие шлаки: 
3.4.1. Промывание желудка 2-3 раза в сутки (по показаниям).
3.4.2. Стимуляция диареи сорбитолом (100 г на прием в растворенном виде) или сернокислой магнезией (15-30 г на прием).
3.4.3. Обработка кожи мыльным раствором - ежедневно.
3.5. Респираторная терапия (аэрозольные ингаляции 1% раствора соды, воды, стимуляция кашля, оптимизация кашля положением тела, массаж грудной клетки, ПДКВи пр.). 
3.6. Методы исследования на данном этапе лечения:
- электрокардиография,
- концентрация азотистых шлаков,
- концентрация "средних молекул",
- концентрация электролитов,
- ЦВД,
- пульсоксиметрия.
4. Лечебная тактика в стадии восстановления диуреза 
4.1. Коррекция инфузионной терапии в зависимости от диуреза:
4.1.1. Увеличить количество вливаемой жидкости. 
4.1.2. Увеличить количество вливаемых солей калия и других электролитов - по результатам их измерений.
4.2. Продолжить экстракорпоральные методы детоксикации до спонтанного снижения концентрации азотистых шлаков. 
4.3. Продолжить респираторную терапию. 
4.4. Методы исследования на данном этапе лечения - см. п.3.5.




Warning: parse_url() expects exactly 1 parameter, 2 given in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1196

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/sp-blok.php:2) in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1200