Мой Врачебный Журнал

Белгородский государственный университет 

 

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ  У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

А. П. Григоренко, А. Н. Анацкий, И. В. Будник

Синдром полиорганной недостаточности /СПОН/ - закономерный исход перенесенных критических состояний, таких как тяжелая сочетанная травма, эклампсия, сепсис, геморрагический, токсико-инфекционный шок, асистолия, кома обусловленная менингоэнцефалитом, диабетом, различными отравлениями. Несмотря на очевидные успехи в развитии реаниматологии летальность у больных, перенесших критические состояния, осложнившиеся СПОН, остается очень высокой и колеблется по данным разных авторов от 35% до 70%, не имея тенденции к уменьшению.

В этой связи поставлены задачи: определение основных механизмов развития СПОН при различных критических состояниях и разработка стратегии интенсивной терапии (ИТ).

Мы считаем, что в основе развития синдрома полиорганной недостаточности лежит острое снижение обмена веществ и энергообразования в результате расстройств метаболизма и микроциркуляции в тканях и органах с последующим нарушением их функции и структуры. Большое значение в механизмах развития СПОН мы придаем повреждению клеточных и сосудистых мембран различными патологическими факторами (тяжелая травма, воспалительные заболевания, продукты нарушенного метаболизма, продукты и активаторы ПОЛ, токсические агенты и др.), которые инициируют комплекс патологических изменений клеточных структур как в месте воздействия, так и на уровне форми-рования механизмов адаптации (гипоталамус, гипофиз, кора над-почечников ).

В результате повреждения клеточных и сосудистых мембран нарушается процесс транспорта и утилизации энергетических субстратов и кислорода. Возникают энергодефицитные состояния, именуемые термином - гипоэргоз,

Понятие гипоэргоза (энергетической недостаточности организма ) мы встретили впервые в работе С.Н. Ефуни и В.А Шпектор (1986). Под энергетической недостаточностью авторы понимают несоответствие между потребностью организма (ткани, органа, клетки) в энергии и тем ограниченным количеством макроэргов /АТФ/, которое может в данный момент использоваться для поддержания структурной целостности и функциональной активности ткани или органа.

Известно, что энергетическая недостаточность - исход практически любого патологического процесса, в том числе дошедшего до критического уровня, когда возникает полиорганная недостаточность, связанная с истощением энергетических ресурсов клетки и предельной формой тканевой гипоксии (Сечча Р.В. 1987), С.Н. Ефуни и В.А. Шпектор (1986), рассматривая проблемы энергетической недостаточности, ставят вопрос о необходимости пересмотра существующих представлений о гипоксических состояниях и, в частности, тканевой гипоксии. Как отмечают авторы, не всякий гипоэргоз является следствием только кислородной недостаточности - гипоксии. Он может возникать при недостатке субстратов окисления в клетке (субстратный гипоэргоз) или ингибирования ферментов клетки (ферментативный гипоэргоз ) при нормальном или даже повышенном тканевом рО2.

Таким образом, решение проблемы СПОН должно рассматриваться с позиций энергодефицитных состояний.

Диагностику СПОН проводили, используя рутинные клинические и параклинические методы. Дистресс-синдром легких выявляли по нарастающему цианозу, тахипноэ, тахикардии, жесткому дыханию при аускультации и появлению влажных хрипов на последующих этапах, снижению рО2. Рентгенологически выявляли усиление сосудистого компонента легочного рисунка с появлением на его фоне очаговых теней v типа ?снежной бури¦. Недостаточность сердечно-сосудистой системы оценивали по показаниям центральной гемодинамики, данным электрокардиографии, реокардиографии. Печеночную недостаточность оценивали по нарастающей биллирубинемии, гиперферментемии АСТ, АЛТ, снижении протромбина, фибриногена, общего белка в крови, нарастающей токсической энцефалопатии. Почечную недостаточность оценивали по снижению диуреза, удельного веса мочи, нарастанию мочевины, креатинина в крови. Острую церебральную недостаточность диагносцировали по данным неврологического статуса, электроэнцефалографии, картирования различных функциональных зон мозга. Следует отметить, что довольно часто - в 40% случаев СПОН сопровождался ДВС-синдромом, проявлявшимся увеличением времени свертывания крови, тромбоцитопенией, появлением продуктов деградации фибрина.

Мы наблюдали 54 больных, перенесших различные хирургические заболевания осложнившиеся СПОН. 6 больных с тяжелой сочетанной черепно-мозговой и политравмой, 10 больных с геморрагическим шоком, 7 больных с инфекционно-токсическим шоком и 31 с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной и грудной полости.

Синдром полиорганной недостаточности диагносцировали при поражении двух и более органов и систем.

Стратегию ИТ строили исходя из выявленных патогенетических закономерностей возникновения СПОН. Первейшей задачей, по нашему мнению, является попытка восстановления энергообразования клеток организма и восстановления нарушенной функции клеточных и сосудистых мембран, этой задаче вполне отвечает, предложенная нами методика сочетанного использования антигипоксанта олифена, улучшающего транспорт и утилизацию глюкозы и кислорода, а также липина, восстанавливающего целостность клеточных и сосудистых мембран. Олифен использовали в дозе 280 v 420 мг. в сутки внутривенно капельно медленно на 5% глюкозе или 0,9% растворе NaCl. Липин использовали как внутривенно в дозе 2 v 4 гр. в сутки, так и посредством ультразвуковых ингалиций и инстилляций в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку.

Следует подчеркнуть что у 18 больных (33%) со СПОН проводилась респираторная подержка в виде ИВЛ, показанием к которой были нарастающие признаки гипоксии, неэффективное спонтанное дыхание (снижение сатурации кислорода крови ниже 85%). ИВЛ проводились респираторами типа Фаза v5,  или респираторами семейства РО в режиме умеренной гипервентиляции, чаще с ПДКВ. Длительность ИВЛ в данной группе больных составила:

до суток v 4 больных (7%)
от 1 до 3 суток v 21 больной (40%)
от 3 до 7 суток v 24 больных (44%)
от 7 до 18 суток v 5 больных (9%)
У 8 больных с явными признаками дистресс синдрома для улучшения дренажной функции легких и с учетом предполагаемой длительности ИВЛ канюлиравана трахеостома. У 7 больных с гнойными бронхолегочными осложнениями потребовалась ВЧ ИВЛ аппаратом ?Спирон 601¦, позволившая значительно облегчить санацию трахеобронхиального дерева и перевод больных на спонтанное дыхание. 

При отсутствии прямых противопоказаний у 43 больных (79%) в комплексе проводимых мероприятий направленных на снижение гипоксемии и улучшение микроциркуляции включали сеансы ГБО.

Следует отметить что не может быть стандартных подходов к ИТ у больных со СПОН. Так, стойкая сердечно-сосудистая недостаточность в ряде случаев (9 больных) потребовала не только полноценного восполнения ОЦК (уровень ЦВД), но и длительных (до 7 суток), дозированных (аппарат ДАШ - 20) введений адреномиметиков (дофамин, мезатон, норадреналин) и мегадоз глюкокортикоидов (преднизолон, дексазон, гидрокортизон).
Водно-электролитный, белковый и углеводный обмены коррегировали стандартными инфузионными средами: растворы 5% и 10% глюкозой, физ.раствор, лактасол, мафусол, дисоль, альбумин и нативная плазма.

Реологические свойства крови и микроциркуляцию улучшали с помощью реополиглюкина и дезагрегантов (трентал, курантил, никотиновая кислота).

Дезинтоксикация предполагала введение гемодеза, форсированный диурез салуретиками. При явных признаках нарастания интоксикации (клиническая картина, индекс интоксикации выше 7) использовали экстракорпоральные методы детоксикации v плазмаферез у 27 больных и гемосорбцию у 4 больных сорбентами типа СКН.
У 3 больных потребовалась хирургическая санация очагов инфекции (вскрытие абсцессов брюшной полости и дренирование плевральной полости).
Лечение проявлений печеночной недостаточности проводили стандартными методами (растворы глюкозы, витаминотерапия, эссенциале, корсил и др. При тяжелом течении v гормонотерапия глюкокортикоидами. Печеночная недостаточность отмечена у 18 больных что составило 33% от всех больных.
Нефропатии различных степеней выявлены у 11 больных, а ОПН у 5 больных. Неэффективность консервативных методов лечения заставила у 4 больных провести ультрафильтрацию, а у 2 больных гемодиализ (аппаратом СГД v 1 v УБ).

Практически у всех 54 больных с СПОН потребовалась антибиотикотерапия. Оптимальным назначением является назначение антибиотиков с учетом бактериограммы. Однако экстренность ситуации чаще всего вынуждала производить превентивное, максимально более раннее назначение двух антибиотиков без учета чувствительности. Предпочтение отдавали полусинтетическим пенициллинам с клавулановой кислотой (амоксиклав) и аминогликозидам. Превентивно использовали также цефалоспорины III поколения. Анализ бактериограмм позволил выявить особую вирулентность стафилококка, синегнойной и кишечной палочки, протея, чувствительных к фторхинолонам, карбопинемам, аминогликозидам, диоксидину.

Тяжелая ЧМТ, политравма с проявлениями шока потребовали у 8 больных активной профилактики жировой эмболии v адекватная противошоковая терапия, эффективное обезболивание, улучшение реологии крови и специфическая терапия липостабилом. 
Коррекцию иммунодефицита осуществляли гамма v глобулином, антистафилококковой плазмой, иммунофаном.

У 41 больного (75%) использовали эфферентные методы воздействия на клеточный состав крови и ее реологию. УФО крови производили аппаратом типа Изольда, лазерное облучение крови аппаратом АЛОК - 1.

Положительная динамика разрешения СПОН с тенденцией к норма-лизации перечисленных клинических и параклинических показателей наблюдалась нами уже к исходу первых суток ИТ. В наиболее тяжелых случаях приходилось проводить ее в течение 1,5 v 2 недель. Сле-дует отметить, что только в трех случаях при применении, описанной нами методики ИТ у больных с СПОН, возникли вторичные септические осложнения. 

Подобный подход позволял начинать протезирование нарушенных витальных функций в наиболее ранние сроки и предупреждал развитие необратимых полиорганных поражений. Реализация на практике тако-го подхода сокращала длительность течения СПОН, предупреждала развитие смертельных осложнений, снижала летальность.

http://esculapus.far.ru

Hазад


Warning: parse_url() expects exactly 1 parameter, 2 given in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1196

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/sp-blok.php:2) in /home/far/e/s/c/esculapus/public_html/b766d6a48b3bf7b2afecfc1de7f959e4/sape.php on line 1200